Неврология - кейс 101

Правильный ответ:

• жалобах, анамнезе заболевания, семейном анамнезе

Обоснование

Эпилепсия - состояние, характеризующееся повторными (два или более) эпилептическими приступами, не спровоцированными какими-либо немедленно определяемыми причинами. При обследовании пациента с подозрением на эпилептический характер приступов необходимо следующее. Определить наличие или отсутствие эпилептических приступов по данным анамнеза, клинического осмотра и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования. Дифференцировать эпилептические и другие (например, психогенные) приступы. Уточнить, есть ли у больного эпилепсия (не менее двух неспровоцированных приступов), и если есть, то какова ее этиология. Сложные парциальные приступы сопровождаются изменением сознания: начало может быть с простого парциального приступа с последующим нарушением сознания или с нарушением сознания в приступе (височные псевдоабсансы и автоматизмы). Эпилепсия – хроническая болезнь, проявляющаяся повторными судорожными или другими припадками, потерей сознания и сопровождающаяся изменениями личности. Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_snr7lm#paragraph_snr7lm[(1)]

Правильный ответ:

• ЭЭГ
• МРТ или КТ головного мозга

Обоснование

Диагностику эпилепсии и эпилептического синдрома в соответствии с классификацией следует проводить на основании анамнеза и физикального обследования, данных ЭЭГ, включая видео-ЭЭГ мониторинг при необходимости, с учетом данных нейровизуализации (КТ, МРТ). Основной метод исследования у больных эпилепсией - ЭЭГ. ЭЭГ-критерии входят в классификацию эпилепсий и эпилептических синдромов и существенно облегчают диагностику заболевания. ЭЭГ проводят всем больным для выявления эпилептической активности; противопоказаний к ее проведению нет. Наиболее частые варианты эпилептической активности - острые волны, пики (спайки), комплексы «пик-медленная волна», «острая волна-медленная волна». Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_5r50c3#paragraph_5r50c3[(1)]

Диагностику эпилепсии и эпилептического синдрома в соответствии с классификацией следует проводить на основании анамнеза и физикального обследования, данных ЭЭГ, включая видео-ЭЭГ мониторинг при необходимости, с учетом данных нейровизуализации (КТ, МРТ). Наиболее диагностически ценна МРТ. МРТ показана всем больным с парциальным (локальным) началом эпилептического припадка. Основная цель МРТ - выявление заболеваний, обусловливающих провоцированный характер приступов (опухоль, аневризма) или этиологических факторов эпилепсии (например, мезиальныйтемпоральный склероз). Больным с фармакорезистентной эпилепсией проведение МРТ показано для уточнения локализации поражения ЦНС в связи с возможным направлением на хирургическое лечение. При обследовании больных эпилепсией необходимо проведение компьютерной томографии, желательно МРТ-исследование. Евгений Иванович Гусев, Г. С. Бурд, Александр Николаевич Коновалов Неврология и нейрохирургия. Глава 17. Эпилепсия. Консервативное и хирургическое лечение. Стр. 258 Компьютерная томография (КТ) наряду с ЭЭГ расценивается как наиболее информативный и одновременно безопасный метод обследования больного с эпилепсией. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. В.Ж. Дарбинян. Москва, 2016. Глава 8. Диагностическое обследование больного с эпилепсией. Стр.157 Позднее же начало припадков с тенденцией к учащению и с появлением неврологической симптоматики должно побуждать к КТ-обследованию больного Последнее предпринимается уже в надежде обнаружить причину припадков, удаление которой приведет к излечению (опухоли, хронические гематомы, сосудистые мальформации, паразиты и др.). Эпилепсия и пароксизмальные состояния. В.Ж. Дарбинян. Москва, 2016. Глава 8. Диагностическое обследование больного с эпилепсией. Стр.158. Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_5r50c3#paragraph_5r50c3[(1)]

Правильный ответ:

• Структурная фокальная эпилепсия. Склероз гиппокампа слева.

Обоснование

Эпилепсия - состояние, характеризующееся повторными (два или более) эпилептическими приступами, не спровоцированными какими-либо немедленно определяемыми причинами. Основной метод исследования у больных эпилепсией - ЭЭГ. ЭЭГ-критерии входят в классификацию эпилепсий и эпилептических синдромов и существенно облегчают диагностику заболевания. ЭЭГ проводят всем больным для выявления эпилептической активности; противопоказаний к ее проведению нет. Наиболее частые варианты эпилептической активности - острые волны, пики (спайки), комплексы «пик-медленная волна», «острая волна-медленная волна». МРТ показана всем больным с парциальным (локальным) началом эпилептического припадка. Основная цель МРТ - выявление заболеваний, обусловливающих провоцированный характер приступов (опухоль, аневризма) или этиологических факторов эпилепсии (например, мезиальный темпоральный склероз). Позднее же начало припадков с тенденцией к учащению и с появлением неврологической симптоматики должно побуждать к КТ-обследованию больного Последнее предпринимается уже в надежде обнаружить причину припадков, удаление которой приведет к излечению (опухоли, хронические гематомы, сосудистые мальформации, паразиты и др.). Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_tjam7i#paragraph_tjam7i[(1)] Эпилепсия и пароксизмальные состояния. В.Ж. Дарбинян. Москва, 2016. Глава 8. Диагностическое обследование больного с эпилепсией. Стр.158.

Правильный ответ:

• стереотипность приступов

Обоснование

Клиническая картина припадков (психогенных - прим. автора кейса) не стереотипна, как это бывает при эпилепсии. У больного с психогениями приступы носят исключительно разнообразный характер … Резко колеблется длительность приступов: от нескольких минут до многих часов. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. В.Ж. Дарбинян. Москва, 2016. Глава 9. Дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических состояний. Стр. 186-187

Правильный ответ:

• повысить дозировку карбамазепина

Обоснование

Известно, что после определенного времени хорошего контроля над припадками при монотерапии приступы могут возобновиться … Естественной и правильной реакцией в подобном случае является не прибавление второго АЭП, не замена предыдущего как неэффективного, а увеличение суточной дозы до адекватной. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. В.Ж. Дарбинян. Москва, 2016. Глава 10. Основные принципы лечения эпилепсии. Стр. 198. Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=list_item_hgs7ac#list_item_hgs7ac[(1)]

Правильный ответ:

• минимально возможная с использованием пролонгированных форм

Обоснование

Частота приема препаратов зависит от периода их полувыведения. Следует стремиться к минимально возможной при лечении конкретным препаратом частоте приема (не более 2 раз в день). Целесообразно применение пролонгированных форм. Существуют данные о лучшей переносимости и более высокой эффективности препаратов пролонгированного действия за счет стабильной концентрации в плазме. Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=list_item_d4ue77#list_item_d4ue77[(1)]

Правильный ответ:

• вальпроевой кислоты

Обоснование

При недифференцированных приступах следует применять вальпроевую кислоту. Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=list_item_415smt#list_item_415smt[(1)]

Правильный ответ:

• можно через 2-5 лет после полного прекращения приступов

Обоснование

Отмену препарата необходимо проводить постепенно, с обязательным учетом формы эпилепсии и ее прогноза, возможности возобновления приступов, а также индивидуальных особенностей пациента (следует принимать во внимание как медицинские, так и социальные факторы). Отмену противоэпилептической терапии проводят, как правило, не менее чем через 2-3 года (рекомендуют также срок до 5 лет) после полного прекращения приступов. Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=list_item_qnlii3#list_item_qnlii3[(1)]

Правильный ответ:

• не рекомендовано, однако возможно с осторожностью под наблюдением лечащего врача

Обоснование

Следует с осторожностью относиться к назначению воспроизведенных препаратов (дженерики) у больных эпилепсией и избегать перевода с оригинальных препаратов на дженерики, с одних дженериков на другие, так как даже при небольших фармакокинетических различиях возможно возобновление приступов. Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=list_item_hi4r4c#list_item_hi4r4c[(1)]

Правильный ответ:

• хирургическому лечению

Обоснование

Фармакорезистентность - продолжение приступов, несмотря на адекватное противоэпилептическое лечение, включая комбинированную терапию минимум двумя противоэпилептическими препаратами, содержание которых в плазме соответствует или превышает необходимый терапевтический уровень, - требует дополнительного обследования больного и решения вопроса о хирургическом лечении эпилепсии. Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=list_item_g5mb8d#list_item_g5mb8d[(1)]

Правильный ответ:

• монотерапии и их комбинаций в максимально переносимых дозах

Обоснование

Фармакорезистентность считают установленной в случае отсутствия достаточного эффекта при применении препаратов 1-го ряда (карбамазепина, вальпроевой кислоты, фенитоина/«новых» противоэпилептических средств) в монотерапии и комбинации в максимально переносимых дозах и с приемлемыми для пациента побочными эффектами. Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=list_item_g5mb8d#list_item_g5mb8d[(1)]

Правильный ответ:

• гиппокампальном склерозе

Обоснование

Наиболее часто хирургическое лечение эпилепсии у взрослых проводят при одном из вариантов височной эпилепсии - мезиальном темпоральном склерозе. Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_tjam7i#paragraph_tjam7i[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/4bd3-f6593c-6116cd/?anchor=paragraph_uke5av#paragraph_uke5av[(2)]