Терапия - кейс 1062

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• развернутый общий анализ крови
• определение уровня СРБ
• бактериоскопию и культуральное исследование мокроты

Обоснование

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, Определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинаминотрансферазы в крови, общий билирубин, глюкоза, альбумин) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии. Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации при ВП, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, имеют значение при выборе ЛС и/или режима их дозирования. Комментарии: Биохимический анализ крови общетерапевтический не дает какой-либо специфической информации при ВП, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор ЛС и/или режим их дозирования Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_747tud[(1)]

Всем пациентам с внебольничной пневмонией (далее- ВП) рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_n075k7[(1)]

Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови; + Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). + Комментарии: + Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП, его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности. Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_8h50i9[(1)]

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование респираторного образца – мокроты или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ) для принятия решения о выборе стартового режима эмпирической АБТ, необходимости её коррекции и/или ранней деэскалации. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_4v4jtb[(1)]

Правильный ответ:

• ЭКГ в стандартных отведениях
• рентгенографию органов грудной клетки

Обоснование

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях для исключения осложнений ВП, выявления сопутствующих заболеваний и выбора безопасного режима АБТ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_f1o4n2[(1)]

Всем пациентам с подозрением на внебольничной пневмонией рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_7nsq2v[(1)]

Правильный ответ:

• Долевая пневмония неуточненная

Обоснование

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: + а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0°С); + б) кашель с мокротой; + в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); + г) лейкоцитоз > 10•109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_nrfnvg[(1)]

Правильный ответ:

• _{nbsp}PORT_

Обоснование

Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_inv6g2[(1)]

Правильный ответ:

• ампициллин

Обоснование

Стартовую АБТ ВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом тяжести ВП и факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР (таблица 9). Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_2ik32d[(1)] Комментарии: У госпитализированных пациентов с ВП возможно применение широкого круга АБП системного действия – ампициллина {asterisk}{asterisk} , комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспоринов (ЦС) с высокой антипневмококковой активностью (цефотаксим {asterisk}{asterisk}, цефтриаксон {asterisk}{asterisk}, цефтаролина фосамил {asterisk}{asterisk} ), эртапенема {asterisk}{asterisk}, РХ, демонстрирующих в целом в РКИ сопоставимую эффективность. Стратификация пациентов аналогична таковой для амбулаторных пациентов, учитывает спектр потенциальных возбудителей, факторы риска инфицирования ПРВ, а выбор препаратов учитывает потенциальное экологическое влияние разных режимов АБТ и их затратную эффективность в РФ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_93m26a[(2)] Таблица 8. Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре |=== |Группа |Наиболее частые возбудители |Препараты выбора |Альтернатива |Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний [2], не принимавших за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и не имеющих других факторов риска [3] |S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Респираторные вирусы |Ампициллин {asterisk}{asterisk} в/в, в/м ИЛИ Амоксициллин+клавулановая кислота** , в/в, в/м ИЛИ Ампициллин+сульбактам {asterisk}{asterisk}, в/в, в/м РХ (левофлоксацин {asterisk}{asterisk} , моксифлоксацин {asterisk}{asterisk} ) в/в Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями [2] и/или принимавшими за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска [3] S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacterales Респираторные вирусы Амоксициллин+клавулановая кислота {asterisk}{asterisk} в/в, в/м ИЛИ Ампициллин+сульбактам {asterisk}{asterisk}, в/в, в/м ИЛИ ЦС III поколения (цефотаксим {asterisk}{asterisk}, цефтриаксон {asterisk}{asterisk}) в/в, в/м ИЛИ РХ (левофлоксацин {asterisk}{asterisk} , моксифлоксацин {asterisk}{asterisk}) в/в ИЛИ Цефтаролина фосамил {asterisk}{asterisk} [5] в/в ИЛИ Эртапенем {asterisk}{asterisk} [6] в/в, в/м |РХ (левофлоксацин {asterisk}{asterisk}, моксифлоксацин {asterisk}{asterisk} ) в/в |=== Примечание: ЦС – цефалоспорин, РХ- респираторный фторхинолон https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#tab8[(3)]

Правильный ответ:

• 48-72

Обоснование

Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализацииВсем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_26207o[(1)]

Правильный ответ:

• левофлоксацина

Обоснование

Таблица 8. Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре |=== |Группа |Наиболее частые возбудители |Препараты выбора |Альтернатива |Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний [2], не принимавших за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и не имеющих других факторов риска [3] |S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Респираторные вирусы |Ампициллин {asterisk}{asterisk} в/в, в/м ИЛИ Амоксициллин+клавулановая кислота {asterisk}{asterisk}, в/в, в/м ИЛИ Ампициллин+сульбактам {asterisk}{asterisk}, в/в, в/м РХ (левофлоксацин {asterisk}{asterisk}, моксифлоксацин {asterisk}{asterisk}) в/в Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями [2] и/или принимавшими за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска [3] S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacterales Респираторные вирусы Амоксициллин+клавулановая кислота {asterisk}{asterisk} в/в, в/м ИЛИ Ампициллин+сульбактам {asterisk}{asterisk}, в/в, в/м ИЛИ ЦС III поколения (цефотаксим {asterisk}{asterisk}, цефтриаксон {asterisk}{asterisk}) в/в, в/м ИЛИ РХ (левофлоксацин {asterisk}{asterisk}, моксифлоксацин {asterisk}{asterisk}) в/в ИЛИ Цефтаролина фосамил {asterisk}{asterisk} [5] в/в ИЛИ Эртапенем {asterisk}{asterisk} [6] в/в, в/м |РХ (левофлоксацин {asterisk}{asterisk} , моксифлоксацин {asterisk}{asterisk}) в/в |=== Примечание: ЦС – цефалоспорин, РХ- респираторный фторхинолон Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#tab8[(1)]

Правильный ответ:

• определяться индивидуально

Обоснование

Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_okr9ni[(1)]

Правильный ответ:

• 37,2

Обоснование

Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные): * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома; * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН); * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_okr9ni[(1)]

Правильный ответ:

• лейкоцитоза 12х109/л

Обоснование

Таблица 7. Симптомы и признаки, не являющиеся показанием для продолжения АБТ |=== |Симптом/признак |Пояснения |Стойкий субфебрилитет в пределах 37,0-37,5ºС |При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, а также лекарственной лихорадки |Кашель |Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП, особенно у курящих и пациентов с ХОБЛ |Хрипы при аускультации |Могут наблюдаться в течение 3-4 недель и более после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания |Сохраняющаяся слабость, потливость |Проявления постинфекционной астении |Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка) |Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП |=== Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#tab7[(1)] Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные): * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома; * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН); * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_okr9ni[(2)]

Правильный ответ:

• 90

Обоснование

При SрО2 < 90% или PaО2 в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в качестве терапии первой линии рекомендовано проведение стандартной оксигенотерапии Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_3astef[(1)]

Правильный ответ:

• гидрокортизону

Обоснование

В качестве перспективных средств адъювантной терапии ВП рассматриваются кортикостероиды системного действия (гидрокортизон), внутривенные иммуноглобулины (ИГ), некоторые иммуностимуляторы – филграстим (ГКСФ), молграмостим (ГМКСФ), статины. Назначение #гидрокортизона {asterisk}{asterisk} в дозе 200-300 мг/сутки в/в рекомендуется пациентам с ТВП, осложненной СШ длительностью < 1 сут., рефрактерном СШ или необходимости использования норэпинефрина {asterisk}{asterisk} в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин с целью улучшение прогноза Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_1dq54u[(1)]