Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 62 лет обратилась в поликлинику.
Жалобы
• спастические боли в левом подреберье и левой подвздошной области,
• метеоризм и обильное кишечное газообразование,
• стул со склонностью к запорам, который больная регулирует диетой с большим содержанием растительной клетчатки.
Анамнез заболевания
Подобные боли периодически беспокоят в течение 10-12 лет, как правило, в связи с задержкой стула. Ранее не обследовалась. Поводом для обращения стал эпизод интенсивных болей той же локализации неделю назад. Вызывала бригаду скорой медицинской помощи, доставившую пациентку в приемное отделение больницы, где была осмотрена врачом-хирургом, выполнены анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование брюшной полости. Острой хирургической патологии не выявили, от госпитализации для обследования отказалась. В последующие дни боли сохранялись, беспокоили в течение дня и даже ночью, температура тела держалась на уровне 37,2-37,5°С. Самостоятельно без заметного улучшения принимала но-шпу, активированный уголь и левомицетин.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, дважды переносила пневмонию, аппендэктомия, последние годы повышение артериального давления, компенсировано до нормотонии приемом нолипрела и конкора.
• Наследственность: родители умерли в старческом возрасте, старший брат – от рака предстательной железы.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредных привычек нет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 160 см, масса тела – 67 кг, индекс массы тела – 26,2 кг/м2. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный, с выраженным серым налетом по спинке. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный при пальпации по ходу кишечника с максимумом в зоне сигмовидной кишки. Печень − по краю реберной дуги. Пальпируемых образований в брюшной полости не определяется.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Показатели крови
Обнаруженные значения
Пределы нормальных колебаний у женщин
Эритроциты, 10^12^/л
4,0
3,7-4,7
Гемоглобин, г/л
133
115-145
Цветовой показатель
0,86
0,82-1,05
СОЭ, мм/ч
26
2,0-15,0
Тромбоциты, 10^9^/л
245
180-320
Лейкоциты, 10^9^/л
9,6
4,0-8,8
Нейтрофилы палочкоядерные, %
7
1-6
Нейтрофилы сегментоядерные,%
64
45,0-70,0
Эозинофилы, %
-
0-5
Базофилы, %
-
0-1
Лимфоциты, %
21
18,0-40,0
Моноциты, %
8
2-9
Копрологическое исследование
Показатель
Обнаруженное значение
Норматив
Консистенция
Плотная
Плотная
Форма
Оформленный
Оформленный
Цвет
Коричневый
Коричневый
Запах
Каловый
Нерезкий каловый
Слизь
++
Отсутствует
Остатки непереваренной пищи
Отсутствуют
Отсутствуют
Реакция на стеркобилин
Положительная
Положительная
Реакция на билирубин
Отрицательная
Отрицательная
Мышечные волокна
Единичные в препарате
Единичные в препарате
Соединительная ткань
Отсутствует
Отсутствует
Жир нейтральный
Отсутствует
Отсутствует
Жирные кислоты
+
Отсутствуют
Растительная клетчатка переваренная
+
Единичные в препарате
Зерна крахмала
Единичные в препарате
Отсутствуют
Йодофильная флора
Умеренное количество
Единичные в препарате
Лейкоциты
10-12 в препарате
Отсутствуют
Эритроциты
1-2 в препарате
Отсутствуют
Яйца гельминтов
Отсутствуют
Отсутствуют
Дрожжевые грибы
+
Отсутствуют
Анализ кала на скрытую кровь
Показатель
Обнаруженное значение
Норматив
Скрытая кровь в кале
не обнаружена
не обнаружена
Исследование кала на дисбактериоз
Роста патогенной и условно-патогенной флоры не обнаружено, снижение представленности бифидобактерий (107 КОЕ/г), лактобактерий (105 КОЕ/г).
Исследование кала на простейшие
Цисты простейших в кале не найдены.
Результаты инструментальных методов обследования
КТ-энтероколонография
В протоколе МСКТ отмечено:
осмотрены все отделы кишки, включая слепую. Виртуальная проходимость ободочной кишки ограничена участками сегментарного спазма. Органических стенотических участков не определяется. Данных за наличие объемного процесса не выявлено. Утолщения, ригидности стенок не определяется. Гаустры несколько асимметричны, нерезко утолщены за счет разной степени сегментарной пневматизации. На фоне складчатости слизистой оболочки в области средней трети сигмы отмечаются дивертикулы максимальным размером до 1,2 см, часть из них с наличием неравномерного уплотнения стенок и прилежащих отделов стенки кишки. По ходу нисходящей кишки отмечаются немногочисленные дивертикулы размером 0,9 см максимально. Отмечается незначительное неравномерное уплотнение брыжейки. Увеличение брыжеечных лимфоузлов до 1,1×0,8 см.
*Заключение:* Дивертикулы нисходящей и сигмовидной кишок с признаками дивертикулита в части из них. Брыжеечная лимфаденопатия. Диффузный неравномерный отек брыжейки.
Фиброколоноскопия
Колоноскопия.jpg
В протоколе фиброколоноскопии, проведенной через месяц после обращения пациентки в поликлинику, отмечено: стенка кишки с выраженным сосудистым рисунком, хорошо расправляется воздухом. В сигмовидной и нисходящей кишках имеются множественные дивертикулы диаметром устья от 5 до 15 мм. Часть из них с застойным кишечным содержимым, венчиком гиперемии вокруг устья.
*Заключение*: множественные дивертикулы нисходящей и сигмовидной кишок с явлениями дивертикулита.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
анализ кала на скрытую кровь
копрологическое исследование
клинический анализ крови
Обоснование
Скрытая кровь обнаруживается при микроперфорациях дивертикулов и кровотечениях.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016) ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#обязательные_лабораторные_исследования[(1)]
При развитии дивертикулита в копрограмме обнаруживаются изменения, ассоциированные с воспалением в стенке кишки – повышенное количество лейкоцитов.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016) ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#обязательные_лабораторные_исследования[(1)]
Клинический анализ крови позволяет оценить наличие и выраженность воспалительных изменений в организме, сопровождающих явления дивертикулита – лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016) ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#обязательные_лабораторные_исследования[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фиброколоноскопия
КТ-энтероколонография
Обоснование
Колоноскопия позволяет оценить воспалительный процесс в стенке кишки в зоне расположения дивертикулов и обнаружить характерные их проявления – единичные или множественные устья дивертикулов. Исследование может быть назначено при клиническом уменьшении дивертикулита, когда снижается риск перфорации кишки.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016) ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#обязательные_инструментальные_методы_обследования[(1)]
КТ-энтероколонография является методом выбора при остром течении заболевания, когда проведение инвазивных методов исследования кишечника опасно из-за развития осложнений. Позволяет с высокой точностью оценить состояние стенки ободочной кишки, ее просвета, непосредственно визуализировать дивертикулы, охарактеризовать вовлечение подлежащих органов.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016) ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#обязательные_инструментальные_методы_обследования[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Дивертикулярная болезнь ободочной кишки
Обоснование
Диагноз поставлен на основании:
* длительного анамнеза болевых ощущений одной локализации в связи с задержкой стула; интенсивные боли с признаками воспалительной реакции свидетельствуют об осложнении дивертикулитом; осложненное течение дивертикулеза ободочной кишки интерпретируется как дивертикулярная болезнь;
* инструментального обнаружения дивертикулов в нисходящей кишке и средней трети сигмовидной с явлениями дивертикулита, воспалительных изменений в стенке кишки, брыжеечной лимфаденопатии.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016) ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#3_клиническая_картина_и_диагностика[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерной томографии брюшной полости
Обоснование
Все исследования (ректороманоскопия, ирригоскопия и колоноскопия) в остром периоде дивертикулита рискованны в связи с возможностью перфорации стенки кишки, тогда как КТ брюшной полости, являющаяся методом выбора, оценивает особенности изменений в стенке кишки, распространенность дивертикулеза и воспалительного процесса.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016) ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#list_item_5g1qv[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фиброколоноскопии
Обоснование
Колоноскопия позволяет дифференцировать дивертикулярную болезнь ободочной кишки с воспалительными заболеваниями кишечника, опухолевыми поражениями.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016) ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#list_item_14kg1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лейкоцитоза в клиническом анализе крови
Обоснование
Нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ в клиническом анализе крови выявляют системные воспалительные изменения, причем лейкоцитоз, отражающий факт миграции лейкоцитов к месту воспалительной реакции, является ранним маркером воспаления.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016) ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#list_item_jrglt[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
осмотические слабительные
Обоснование
Рекомендуемые слабительные при наличии дивертикулярной болезни не должны активизировать перистальтику кишки и повышать внутрипросветное давление, соответственно, выбор должен быть сделан в пользу осмотических слабительных (например, лактулоза) и средств, повышающих объем кишечного содержимого (например, мукофальк, фитомуцил).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016) ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#paragraph_c3aqi[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
производные 5-аминосалициловой кислоты
Обоснование
Рекомендованы к длительному применению в качестве базисного противовоспалительного средства производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016) ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#paragraph_qn2pg[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
невсасывающиеся антибиотики (рифаксимин)
Обоснование
Невсасывающиеся из просвета кишечника антимикробные средства предпочтительнее из-за отсутствия системных влияний на микробиом.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016) ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#paragraph_74sor[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ветрогонными пеногасителями
Обоснование
Оптимальной является комбинация с пеногасителями (симетикон, диметикон), так как обеспечивает устранение спазмов гладкомышечных образований кишечной стенки и уменьшение внутрипросветного давления в кишке как факторов формирования болевых ощущений.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016) ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#4_лечение[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
принимающих антикоагулянты
Обоснование
Риск кишечных кровотечений наиболее высок при приеме антикоагулянтов.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016) ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#4_лечение[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
диетой с большим содержанием пищевых волокон
Обоснование
Профилактика развития дивертикулов и прогрессирования дивертикулярной болезни ободочной кишки – регулярный мягкий стул, который обеспечивается потреблением достаточного количества пищевых волокон.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016) ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Divert5/#4_лечение[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Дивертикулярная болезнь ободочной кишки
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
