Гастроэнтерология - кейс 54

Правильный ответ:

• глюкоза крови, гликированный гемоглобин
• биохимический анализ крови

Обоснование

Диагностика эндокринной недостаточности должна быть своевременной и тщательной путем регулярного (не реже 1 раза в год) исследования уровня гликированного гемоглобина в крови, уровня глюкозы крови натощак или проведения глюкозотолерантного теста. Международный экспертный комитет рекомендовал использовать HBA1с (при уровне ≥6,5%), а не концентрацию глюкозы в крови для диагностики диабета. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_rp1ggv[(1)]

Определение активности амилазы в крови, липазы в сыворотке крови не являются абсолютно специфичными маркерами ХП, но их определение рекомендуется пациентам с ХП в первые сутки госпитализации и в дальнейшем в динамике в течение одной госпитализации для диагностики осложнений и рецидива острого панкреатита на фоне ХП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_oma828[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
• компьютерная томография органов брюшной полости

Обоснование

Трансабдоминальное УЗИ брюшной полости является скрининговым исследованием панкреато-билиарной зоны и позволяет визуализировать все отделы поджелудочной железы, ее паренхиму и протоки. Характерными ультразвуковыми признаками ХП, выявляемыми в В-режиме, являются повышение эхогенности паренхимы, неоднородность структуры за счет множественных гиперэхогенных тяжей – участков фиброза, наличие кальцинатов паренхимы и конкрементов в протоках ПЖ, диаметр ПП более 2 мм, постнекротические кисты. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_isiit4[(1)]

Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (с обязательным выполнением нативной, артериальной, венозной, отсроченной фаз исследования, как этого требует панкреатический протокол и фиксацией данных на твердый носитель) является методом выбора в диагностике ХП и рекомендуется всем пациентам с целью выявления специфических изменений ПЖ. КТ с внутривенным контрастированием позволяет обнаружить зоны некроза ПЖ. Данными КТ, указывающими на ХП, являются атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дилатация протока ПЖ, интра- или перипанкреатические кисты, утолщение перипанкреатической фасции и тромбоз селезеночной вены. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_3s3r85[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_p506pa[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_hn0508[(3)]

Правильный ответ:

• Хронический алкогольный фиброзно-склеротический панкреатит, персистирующая болевая форма с экзо- и эндокринной панкреатической недостаточностью

Обоснование

Хронический панкреатит имеет алкогольный генез, протекает с преобладанием индуративных изменений в поджелудочной железе, доминирует абдоминальный болевой синдром и прогрессирующая экзо- и эндокринная функциональная недостаточность органа. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_49uquc[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_eom1qb[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_ppe5rr[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_047r3o[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_0jul1v[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_1oii7f[(6)]

Правильный ответ:

• синдром панкреатогенной мальабсорбции

Обоснование

Следствием прогрессирующего фиброза ПЖ и панкреатической мальдигестии, не контролируемой заместительной ферментной терапией, является синдром мальабсорбции с развитием дефицита микронутриентов. Поэтому признаки дефицита незаменимых макро- и микронутриентов также относят к осложнениям ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. Пациенты с ХП в первую очередь подвержены риску развития недостаточности витаминов (A, D, E и K) и витамина B12. Остеопороз является установленным осложнением ХП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_k817ti[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое сканирование органов брюшной полости

Обоснование

Для первичного скрининга пациентов с клиническими симптомами, характерными для ХП, для исключения других причин боли в животе, рекомендуется трансабдоминальное УЗИ (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)) в связи с неинвазивным характером метода, простотой выполнения, достаточной специфичностью в определении основных проявлений ХП – увеличения размеров ПЖ, наличия расширения протока ПЖ, вирсунголитиаза и кальциноза паренхимы, постнекротических кист. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_isiit4[(1)]

Правильный ответ:

• определение панкреатической эластазы в кале

Обоснование

Эластаза – исключительный продукт внешнесекреторной активности поджелудочной железы, при развитии секреторной недостаточности органа снижение содержания панкреатической эластазы является маркером этого состояния. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_ioebkq[(1)]

Правильный ответ:

• 25-50

Обоснование

У пациентов с клиническими симптомами экзокринной недостаточности ПЖ рекомендуемая минимальная доза капсулированного панкреатина для начального лечения составляет 40-50 тыс. ед. на основной прием (3 раза в день) и половинная доза (20-25 тыс. ед.) на промежуточные приемы пищи (общая кратность не менее 5 раз в сутки) Назначение в среднем 40–50 тыс. ед. на основной прием пищи и 20-25 тыс. ед. на дополнительный приводит к нормализации всасывания жиров, значительному повышению массы тела, нормализации уровня ретинол-связывающего белка и преальбумина у большинства пациентов с ХП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_8hnptr[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_69k04l[(2)]

Правильный ответ:

• минимикросфер

Обоснование

Пациентам с ХП для лечения мальабсорбции при экзокринной панкреатической недостаточности рекомендуется использовать капсулированный панкреатин** в форме микрочастиц (минимикросфер, микротаблеток и пр.), покрытых кишечнорастворимой оболочкой Микрочастицы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, значительно эффективнее таблетированных препаратов при лечении стеатореи, поскольку имеется улучшенная фармакокинетика, обеспечивающая более вероятный контакт ферментов с химусом и большую площадь контакта. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_60364s[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_lv7lnc[(2)]

Правильный ответ:

• общего белка и альбумина крови, уровня гемоглобина, абсолютного числа лимфоцитов в гемограмме

Обоснование

Лабораторную оценку трофологического статуса больных хроническим панкреатитом проводят на основании простых общеклинических показателей: уровня общего белка, альбумина, гемоглобина, абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_7nqiep[(1)]

Правильный ответ:

• подавляющие кислотную продукцию желудка

Обоснование

Пациентам с сохраняющимися симптомами мальдигестии, несмотря на прием начальных доз современных пищеварительных ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (40-50 тыс. ед на основной прием и 20-25 тыс. ед – на промежуточный), следует удвоить (возможно назначение и более высоких доз) дозы минимикросфер или микротаблеток панкреатина или назначать препараты, подавляющие кислотную продукцию желудка для улучшения эмульгации жира. Предпочтительными препаратами являются ИПН в стандартных дозах (напр.: #омепразол по 20 мг х 2 р/сут). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_6j3hqa[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_p7a9tt[(2)]

Правильный ответ:

• высокое; достаточное

Обоснование

Пациентам с ХП рекомендуется дробный прием пищи с высоким содержанием белков и углеводов с целью улучшения процессов всасывания питательных веществ и восполнения дефицита нутриентов. Степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапии Рекомендуется дробный прием пищи: небольшими порциями 5-6 раз в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Желательно высокое содержание белка и углеводов в пище, если это не усиливает боли и диспепсические симптомы. В большинстве случаев жиры не ограничиваются, особенно нерафинированные растительные. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_6129hs[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_92qf6i[(2)]

Правильный ответ:

• панкреатогенного сахарного

Обоснование

Эндокринная панкреатическая недостаточность со временем развивается у 70% пациентов с ХП в виде нарушения толерантности к глюкозе. Сахарный диабет возникает при длительном течении ХП, вероятность возникновения сахарного диабета постепенно возрастает спустя 10 лет от начала манифестации ХП. Панкреатогенный СД отличается от диабета 1 и 2 типа более высоким риском развития гипогликемии и сниженной частотой кетоацидоза. Такие осложнения, как макро-/микроангиопатия, нефропатия, нейропатия и ретинопатия являются столь же частыми, как и при диабете 1 типа. На сегодняшний день панкреатогенный сахарный диабет в исходе развития ХП следует относить к типу 3с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_rj05mq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_nfb177[(2)]