Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Терапия - кейс 383

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Госпитализирован пациент 59 лет в стационар, располагающий рентген-операционной и опытными эндоваскулярными хирургами.

Жалобы

* На выраженные боли за грудиной жгучего характера с иррадиацией в левую руку, длительность более 40 мин, не купирующиеся трехкратным приемом нитроглицерина под язык (через каждые 5 мин); * на озноб, холодный липкий пот; * на общую слабость.

Анамнез заболевания

До настоящего времени считал себя здоровым человеком, жгучие боли за грудиной возникли впервые на теннисном корте во время игры в большой теннис на фоне повышенной физической нагрузки и эмоционального перенапряжения. Около 2 лет страдает артериальной гипертензией, артериальное давление максимально повышается до 150/90 мм рт. ст, адаптирован к 120/80 мм рт. ст. По назначению участкового терапевта принимает лизиноприл 5 мг 1 раз в день утром. На фоне терапии по цифрам АД компенсирован (со слов). Вызвана бригада скорой помощи.

Анамнез жизни

* Перенесенные заболевания: артериальная гипертензия 2 года. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета, инсультов отрицает. Операций не было * Профессиональный анамнез: тренер по большому теннису * Аллергологический анамнез – не отягощен * Наследственный анамнез – у матери острый инфаркт миокарда * Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет

Объективный статус

Общее состояние тяжелое. Температура тела 36,5°С. Рост 180 см, масса тела 75 кг. ИМТ 23,1 кг/м2. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледные, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 21 в минуту. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД слева и справа 130/80 мм рт. ст., ЧСС=Ps=76 в мин. Язык влажный, чистый, зев спокоен. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Периферические отеки нижних конечностей до средней трети голеней.

Результаты обследования

Электрокардиография

Синусовый ритм с ЧСС 83 в мин. Зарегистрирована одна желудочковая экстрасистола. Вертикальное положение ЭОС ({plus}70). Удлинен QT-интервал QTc=0,46 сек. QS в V1, aVL; рудиментарный r в V2; снижен вольтаж QRS в V3-V6; элевация с. ST в I, aVL {plus}1.5-{plus}1.6 мм, в V2-V6 {plus}3.0-{plus}2.5 мм, з. T в I, V2-V6 слабодвухфазный ({plus}-), з.Т в aVL отрицательный.

Эхокардиография

Гемодинамика: фракция выброса по Симпсону 45%, УОК 40 мл, МОК 3,48 л/мин. Снижение глобальной сократительной функции миокарда левого желудочка. Гипокинезия всех апикальных сегментов; средних и базальных передне-перегородочных, передних сегментов миокарда ЛЖ. Уплотнение стенок аорты, створок аортального клапана. Небольшая аортальная регургитация. Трикуспидальная регургитация первой степени.

Коронароангиография

Кровоснабжение по правому типу. Ствол левой коронарной артерии - неровность контуров; передняя межжелудочковая ветвь - субокклюзия в месте отхождения диагональной ветви-1; диагональная ветвь - стеноз устья до 90%, субтотальный стеноз проксимального сегмента, неровность контуров; огибающая ветвь - неровность контуров; ветвь тупого края 1,2 - контуры ровные; правая коронарная артерия - неровность контуров.

Рентгенография органов грудной клетки

Несколько усилен и уплотнен легочной бронхо-сосудистый рисунок. Корни достаточно структурны, умеренно расширены. Синусы свободны.

Результаты обследования

Определение сердечного тропонина T или I

Показатель	Результат	Нормы
Тропонин I	0,06 нг/мл	до 0,02 нг/мл

Вопросы по задаче

План обследования

Для постановки диагноза необходимо провести инструментальные методы обследования, такие как

Отметьте все подходящие варианты.

электрокардиографиякоронароангиографиярентгенография органов грудной клеткимультиспиральная компьютерная томография органов грудной клеткиэхокардиографияультразвуковая допплерография экстракраниальных сосудов шеи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

электрокардиография
коронароангиография
эхокардиография

Обоснование

У больных с подозрением на ОКС в первые 10 мин после первого контакта с медперсоналом должна быть зарегистрирована ЭКГ в покое как минимум в 12-ти отведениях. Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств А). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_334ob[(1)]

Рекомендуется КАГ с намерением выполнить ЧКВ в инфаркт-связанной артерии Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств А). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_a2s0t[(1)]

Рекомендуется в неясных случаях для уточнения диагноза, однако ее выполнение не должно задерживать транспортировку больного на коронарную ангиографию (КАГ). Уровень убедительности рекомендаций IIb(Уровень достоверности доказательств С). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_ru606[(1)]

План обследования

Необходимым для подтверждения диагноза лабораторным методом обследования является

Отметьте все подходящие варианты.

определение сердечного тропонина T или Iобщий анализ кровибиохимический анализ кровикоагулограмма

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

определение сердечного тропонина T или I

Обоснование

Определение уровня маркеров некроза миокарда в крови (предпочтительно сердечного тропонина T или I) должно проводиться у всех больных с ОКС для подтверждения диагноза Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#paragraph_a1423[(1)]

Диагноз

Предполагаемый основной диагноз следует сформулировать как ИБС

Отметьте все подходящие варианты.

Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST передней стенки левого желудочкаНестабильная стенокардияОстрый инфаркт миокарда с зубцом Q передней стенки левого желудочкаСтенокардия напряжения, ФК 3

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Острый инфаркт миокарда с зубцом Q передней стенки левого желудочка

Обоснование

Критериями постановки диагноза являются: * Клиника ишемии миокарда – типичный болевой синдром 40 мин, некупирующийся трехкратным приемом нитроголицерина под язык; * Повышение уровня биохимических маркеров некроза миокарда – тропонина I выше 0,02 нг/мл; * Элевация сегмента ST на ЭКГ в I, aVL более 1 мм, V2-V6 более 2 мм, отрицательный зубец Т в aVL, появление патологического зубца Q в aVL – острая стадия инфаркта миокарда; * Зоны нарушения локальной сократительной функции миокарда левого желудочка по Эхо-КС; * Внутрикоронарный тромбоз по КАГ – субокклюзия в бассейне левой коронарной артерии в правой межжелудочковой ветви. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#приложение_г1_критерии_оим[(1)]

Диагноз

У пациента существует высокий риск раннего осложнения инфаркта миокарда в виде

Отметьте все подходящие варианты.

нарушения ритма и проводимости сердцатампонады сердцаразрыва межжелудочковой перегородкипостинфарктного кардиосклероза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нарушения ритма и проводимости сердца

Обоснование

На ЭКГ у пациента зарегистрирована одна желудочковая экстрасистола. Удлинен QT-интервал QTc=0,46 сек, что говорит о риске нарушения ритма и проводимости сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#strong_3_2_3_осложнения_им_strong[(1)]

Лечение

При сохранении болевого синдрома и неэффективности трехкратного приема нитроглицерина под язык пациенту показано введение

Отметьте все подходящие варианты.

морфина 10 мг внутривеннотрамадола 1 мл внутримышечнокеторола 10 мг внутримышечнонитроглицерина 2 мл внутримышечно

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

морфина 10 мг внутривенно

Обоснование

Рекомендуется для обезболивания использовать внутривенное введение наркотического анальгетика, предпочтительно морфина. Помимо обезболивания морфин способствует уменьшению страха, возбуждения, снижает симпатическую активность, увеличивает тонус блуждающего нерва, уменьшает работу дыхания, вызывает расширение периферических артерий и вен Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств С). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_mevrb[(1)]

Лечение

Предпочтительным методом реперфузионной терапии, который необходимо провести пациенту, является

Отметьте все подходящие варианты.

чрескожное коронарное вмешательствоантиагрегантная терапияаортокоронарное шунтированиетромболитическая терапия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

чрескожное коронарное вмешательство

Обоснование

Рекомендуется реперфузионная терапия всем больным с ОКСпST и длительностью симптомов <12 часов. Рекомендуется предпочесть первичное ЧКВ, ТЛТ в случаях, когда оно может быть выполнено опытными специалистами в первые 120 минут после контакта с медицинским работником. Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств А). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_je47k[(1)]

Лечение

Двойная антитромбоцитарная терапия включает прием

Отметьте все подходящие варианты.

ацетилсалициловой кислоты и тикагрелораклопидогреля и фондапаринуксаацетилсалициловой кислоты и нефракционированного гепаринаклопидогреля и нефракционированного гепарина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ацетилсалициловой кислоты и тикагрелора

Обоснование

Рекомендуется сочетание АСКс ингибитором Р2Y12-рецепторов тромбоцитов (двойная антитромбоцитарная терапия – ДАТТ), если не планируется срочная операция коронарного шунтирования (КШ) и нет противопоказаний (чрезмерный риск серьезных кровотечений). Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств А). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_ro14r[(1)]

Лечение

Для двойной антиагрегантной терапии необходимо применить нагрузочные дозы ацетилсалициловой кислоты +_____+ мг и тикагрелора +_____+ мг

Отметьте все подходящие варианты.

100; 90300; 180300; 90100; 180

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

300; 180

Обоснование

Рекомендуется тикагрелор (нагрузочная доза 180мг, поддерживающая— 90мг 2раза в сутки) при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, продолжающееся кровотечение) в добавление к АСК{asterisk}{asterisk} в случаях, когда планируется выполнить первичное ЧКВ. Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств В). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_h53ku[(1)]

Лечение

Гиполипидемическая терапия, рекомендуемая пациенту с ОКС, включает

Отметьте все подходящие варианты.

фенофибрат 145 мг/сутрозувастатин 10 мг/сутсимвастатин 5 мг/сутаторвастатин 80 мг/сут

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

аторвастатин 80 мг/сут

Обоснование

Рекомендуется начать или продолжить лечение высокой дозой статинов (в частности, аторвастатиномв суточной дозе 80мг) вне зависимости от исходного уровня холестерина, если к ним нет противопоказаний и высокие дозы статинов хорошо переносятся [2-4]. Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств А). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_e8eh5[(1)]

Вариатив

Неантитромботическими лекарственными средствами, благоприятно влияющими на течение заболевания и прогноз при ОКС, являются

Отметьте все подходящие варианты.

диуретикибета-адреноблокаторыальфа-адреноблокаторыблокаторы кальциевых каналов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бета-адреноблокаторы

Обоснование

Рекомендуется пероральный прием бета-адреноблокаторов всем больным с ИМпST, не имеющим противопоказаний. Бета-адреноблокаторы предпочтительны для контроля ишемии миокарда и могут использоваться как антигипертензивные и антиаритмические ЛС. Уровень убедительности рекомендаций IIa(Уровень достоверности доказательств В). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_oua0a[(1)]

Вариатив

При установке стента с лекарственным покрытием в инфактсвязанную артерию двойную антиагрегантную терапию следует продолжать в течение +___+ мес. с момента ЧКВ

Отметьте все подходящие варианты.

123246

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Рекомендуется продолжать ДАТТ в течение 1 года вне зависимости от тактики лечения и типа установленного стента, если нет противопоказаний (в частности, чрезмерного риска кровотечений). Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств С). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_n1grc[(1)]

Вариатив

Реабилитация пациентов после перенесенного острого инфаркта миокарда включает

Отметьте все подходящие варианты.

увеличение потребления жидкостисоблюдение малобелковой диетывыполнение силовых физических нагрузокрегулярные аэробные физические нагрузки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

регулярные аэробные физические нагрузки

Обоснование

Рекомендуется использование программ реабилитации, основанных на регулярной физической активности. Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств В). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_fd0us[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Острый инфаркт миокарда с зубцом Q передней стенки левого желудочка

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Острый инфаркт миокарда с зубцом Q передней стенки левого желудочка