Скорая медицинская помощь - кейс 34

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• определение кислотно-щелочного состава и газов крови
• биохимический анализ крови

Обоснование

Лабораторный мониторинг: * Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 часа. * Анализ мочи или плазмы на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки. * Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток. * Na+, К+ плазмы: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА. * Расчет эффективной осмолярности. * Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще. * Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_vj0pfa[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_nid3sa[(2)]

Лабораторный мониторинг: * Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 часа. * Анализ мочи или плазмы на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки. * Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток. * Na+, К+ плазмы: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА. * Расчет эффективной осмолярности. * Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще. * Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_st4h83[(1)]

Лабораторный мониторинг: * Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 часа. * Анализ мочи или плазмы на кетоновыетела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки. * Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток. * Na+, К+ плазмы: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА. * Расчет эффективной осмолярности. * Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще. * Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_qulv3m[(1)]

Правильный ответ:

• Диабетический кетоацидоз

Обоснование

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_q4mesd[(1)]

Правильный ответ:

• умеренной

Обоснование

[cols="25%,25%,25%,25%"] .2+h|Показатели 3+h|Степень тяжести ДКА |легкая |умеренная |тяжелая |Глюкоза плазмы (ммоль/л) |> 13 |> 13 |> 13 |Калий сыворотки |> 3.5 |> 3.5 |<3.5 |рН артериальной крови1 |7.25-7.3 |7.0-7.24 |< 7.0 |Бикарбонат сыворотки (мэкв/л) |15 - 18 |10 - 15 |< 10 |Кетоновые тела в моче |+ |++ |+++ |Кетоновые тела в сыворотке |↑↑ |↑↑ |↑↑↑↑↑↑ |Эффективная осмоляльность сыворотки (мосмоль/кг)2 |Вариабельна |Вариабельна |Вариабельна |Анионная разница3 |> 10 |> 12 |> 14 |САД, мм рт. ст. | | |<90 |ЧСС | | |>100 или < 60 |Нарушение сознания |Ясное |Ясное или сонливость |Сопор или кома https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_hf155t[(1)]

Правильный ответ:

• диабетический псевдоперитонит

Обоснование

В клинической картине часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_3g9do3[(1)]

Правильный ответ:

• ошибки в технике инъекций

Обоснование

Провоцирующие факторы развития ДКА: * интеркуррентные заболевания, операции и травмы; * пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина; * недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина; * манифестация СД, особенно 1 типа; * врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина; * хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.; * беременность. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_4ct80n[(1)]

Правильный ответ:

• 0,9% NaCl

Обоснование

На догоспитальном этапе или в приемном отделении необходимо ввести: 0,9% раствор NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_0324pf[(1)]

Правильный ответ:

• ≤ 6,9

Обоснование

Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови ≤ 6,9 или уровень стандартного бикарбоната <5 ммоль/л. Обычно вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза не более 8 г бикарбоната (400 мл 2% раствора за 2 ч). https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_kdcqeu[(1)]

Правильный ответ:

• при невозможности в/в доступа

Обоснование

Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия проводится при невозможности в/в доступа: нагрузочная доза ИКД (ИУКД, ИСБД) – 0,2 ЕД/кг, затем в/м по 5–10 ЕД/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_unv4uk[(1)]

Правильный ответ:

• 0,1-0,15

Обоснование

Начальная доза инсулина короткого действия (ИКД): 0,1-0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1-0,15 ед/кг/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_5f3lsd[(1)]

Правильный ответ:

• калия

Обоснование

На фоне регидратации и инсулинотерапии можно ожидать резкого снижения уровня К+, в том числе, при исходной гиперкалиемии. По этой причине в/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_070i50[(1)]

Правильный ответ:

• 13-15

Обоснование

Скорость снижения ГП – не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_j3u72a[(1)]

Правильный ответ:

• 12

Обоснование

Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤ 11-12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продленного действия (ИПД). https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_816g9g[(1)]