+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Онкология - кейс 24

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 26 лет обратился на повторный прием в поликлиническое отделение онкологического диспансера

Жалобы

На кашель, боль в спине, общую слабость, повышение температуры тела в последние 3 недели до 37,70С в вечернее время

Анамнез заболевания

4 недели назад появились вышеуказанные жалобы. В поликлинике по месту жительства проведена флюорография легких, где были выявлены очаговые изменения в легких. Обратился в поликлинику при хирургической клинике, где при колоноскопии, эзофагогастродуоденоскопии, фибробронхоскопии патологии не было выявлено, и больной направлен в онкологический диспансер. Была выполнена рентгенография органов грудной клетки, при которой выявлены множественные очаги от 1.0 до 6.0 см в диаметре в правом легком. При УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, яичек, регионарных лимфатических узлов - метастазы в надключичные и забрюшинные лимфатические узлы. Больному 10 дней назад была выполнена операция: удаление лимфатических узлов из левой надключичной области. *Гистологическое заключение* - герминогенная опухоль, представленная эмбриональным раком. Пациент обратился повторно для определения тактики дальнейшего лечения

Анамнез жизни

* хронические заболевания: хронический гастрит, вне обострения, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника * не курит, алкоголем не злоупотребляет * профессиональных вредностей нет * аллергические реакции на медикаменты отрицает * опухолевые заболевания в семье: тератома головного мозга у родного брата

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 1. Вес 76 кг, рост 180 см. Температура тела 36,90С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими при перкуссии - ясный легочный звук. Дыхание в левом легком везикулярное, в правом легком жесткое, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 82 уд/мин, АД 126/77 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, безболезненный при глубокой пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный, 1-2 раза в день. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Дизурии нет. Наружные половые органы развиты по мужскому типу, без особенностей, оба яичка в мошонке. В неврологическом статусе: сознание ясное, без общемозговой, очаговой, менингеальной симптоматики

Результаты обследования

Онкомаркеры в сыворотке крови АФП, ХГЧ и ЛДГ

АФП - 30.18 МЕ/мл (норма у мужчин старше 1 года: 0,9 — 6,67 МЕ/мл) + ХГЧ - 19 мМЕ/мл (норма у мужчин: 0,0 — 2,0 МЕ/мл) + ЛДГ - 289 Ед/л (норма: 50-497 Ед/л) +

Онкомаркеры в сыворотке крови ЛДГ, РЭА и НСЕ

ЛДГ - 289 Ед/л (норма: 50-497 Ед/л) + РЭА - 9.8 нг/мл (норма у мужчин: 0.37 - 6.3 нг/мл) + НСЕ - 16 нг/мл (норма: 15.7-17.0 нг/мл) +

Результаты инструментальных методов обследования

Компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием

Метастатическое поражение обоих легких, с наибольшими фокусами в области S III верхней доли правого легкого - 5.2 х 6.7 см, метастатическое поражение лимфатических узлов средостения - паратрахеальных, размерами до 2.2 х 3.0 см, бифуркационных - до 3.9 см, увеличение парааортальных лимфоузлов, наибольший справа от аорты до 5.3 х 4.2 см. Органы малого таза без патологии

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимым сочетанием онкомаркеров в сыворотке крови для обследования данной группы пациентов является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • АФП, ХГЧ и ЛДГ

Обоснование

Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 2.3 Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/#list_item_ke0vml[(1)] Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры АФП, ХГЧ и ЛДГ, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи. Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Iа). Данный спектр онкомаркеров позволяет проводить дифференциальную диагностику между семиномой и несеминомой, правильно классифицировать заболевание.

План обследования

Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом диагностики является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием

Обоснование

Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 2.4 Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/#list_item_gra0sh[(1)] Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III) КТ органов брюшной полости и грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при герминогенных опухолях яичка, забрюшинного пространства и средостения, позволяя уточнить распространенность заболевания и правильно его классифицировать.

Диагноз

Предполагаемым основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Забрюшинная несеминомная герминогенная опухоль с метастазами в лимфатические узлы средостения, лимфатические узлы левой надключичной области, забрюшинные лимфатические узлы, легкие, благоприятный прогноз

Обоснование

Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 1.6.2. Классификация International Germ Cell Cancer Collaborative Group https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/#table2[(1)] Критерии диагноза: * верифицированный гистологический диагноз - эмбриональный рак; * КТ-признаки метастатического поражения легких, лимфоузлов средостения, забрюшинных лимфоузлов; * Повышение уровня онкомаркера АФП до 30.18 МЕ/мл и ХГЧ до 19 мМЕ/мл; * Отсутствие первичной опухоли в яичках по данным УЗИ яичек; * Отсутствие нелегочных висцеральных метастазов

Диагноз

Стадирование заболевания у данного пациента осуществляется в соответствие с

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • классификацией IGCCCG

Обоснование

Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 1.6.2. Классификация International Germ Cell Cancer Collaborative Group https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/#table2[(1)] Стадирование внегонадных опухолей забрюшинного пространства и средостения, а также пациентов с IS, II и III стадиями опухолей яичка осуществляется по классификации International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG)

Лечение

Учитывая наличие у данного пациента внегонадной локализации злокачественной герминогенной опухоли, основным методом лечения у него будет

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • химиотерапия

Обоснование

Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 3.4 Выбор метода лечения в зависимости от стадии заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/#list_item_m3r5s3[(1)] При распространенных стадиях заболевания (II–III стадии герминогенных опухолей яичка, все первичные внегонадные злокачественные герминогенные опухоли) на первом этапе с диагностической и лечебной целью рекомендуется выполнение ОФЭ при первичной опухоли яичка. Основным видом лечения является химиотерапия

Лечение

Учитывая прогностическую классификацию IGCCCG, данному больному показана противоопухолевая лекарственная терапия по схеме

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 3 курса полихимиотерапии по схеме BEP (блеомицин, этопозид, цисплатин)

Обоснование

Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 3.4.2 Лечение распространенных стадий заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/#3_4_3_Лечение_распространенных_стадий_заболевания_ii_iii_стадии_герминогенных_опухолей_яичка_всех_первичных_внегонадных_злокачественных_герминогенных_опухолей[(1)] Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - Ia). Выбор терапии осуществляется на основе прогностической классификации IGCCCG. Больным с благоприятным прогнозом показано проведение 3 курсов ВЕР или 4 курса ЕР. Больные с промежуточным и неблагоприятным прогнозом согласно классификации IGCCCG должны получить 4 курса химиотерапии комбинацией BEP.

Лечение

Циклы химиотерапии у пациентов со злокачественными герминогенными опухолями в стандартных режимах проводятся с периодичностью

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 1 раз в 21 день

Обоснование

Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 3.4.3 Принципы проведения химиотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/#paragraph_k49igr[(1)] Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV). Все циклы химиотерапии рекомендуется проводить каждые 3 недели (считая от начала предыдущего курса химиотерапии). Возможна задержка очередного курса лечения при наличии инфекции, нейтропении менее 500/мкл или тромбоцитопении менее 50000/мкл в первый день планируемого курса

Лечение

В случае фебрильной нейтропении при проведении предыдущего курса химиотерапии, показано профилактическое использование при проведении всех последующих курсов химиотерапии

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Г-КСФ (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор)

Обоснование

Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 3.4.3 Принципы проведения химиотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/#paragraph_k49igr[(1)] Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV). Если при проведении предыдущего курса химиотерапии отмечена фебрильная нейтропения, нейтропения IV степени длительностью свыше 7 дней или осложненная инфекцией, обосновано профилактическое назначение Г-КСФ при проведении всех последующих курсов химиотерапии

Лечение

К необходимым методам оценки эффекта проведенной химиотерапии у данного больного относится

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости

Обоснование

Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 3.4.5 Оценка эффекта, лечение после завершения химиотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/#list_item_t6uv16[(1)] Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa) Рекомендуется перед каждым курсом химиотерапии определять опухолевые маркеры, по окончании химиотерапии – повторить КТ исходных зон поражения

Лечение

После проведенного химиотерапевтического лечения у пациента получены следующие данные при КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости - ранее определяемый парааортальный лимфатический узел размерами 0.8 см. Других очаговых изменений не найдено; онкомаркеры: АФП - 2.1 МЕ/мл, ХГЧ - 0.8 МЕ/мл, ЛДГ - 302 Ед/л. К рекомендуемой тактике ведения пациента относят

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • динамическое наблюдение за пациентом

Обоснование

Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 3.4.5 Оценка эффекта, лечение после завершения химиотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/#3_4_6_Оценка_эффекта_лечение_после_завершения_химиотерапии[(1)] Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa) Несеминомные опухоли: остаточные образования после окончания химиотерапии размерами свыше 1 см рекомендуется удалить. Больные с полным регрессом, либо те, у которых в резецированной резидуальной опухоли обнаружены некроз или тератома, подлежат наблюдению

Вариатив

В случае рецидива опухоли у данного пациента наиболее целесообразно проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 4 курсов химиотерапии по схеме TIP (ифосфамид, цисплатин, паклитаксел)

Обоснование

Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018). Раздел 3.4.6 Лечение рецидивов герминогенных опухолей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/#3_4_7_Лечение_рецидивов_герминогенных_опухолей[(1)] Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa) В качестве химиотерапии рецидива рекомендуются к применению комбинации на основе ифосфамида и цисплатина наиболее оптимальный режим - TIP, позволяющий добиться длительной выживаемости у 25% больных с несеминомной опухолью. Альтернативой могут служить режимы PEI (особенно если пациент не получал в первой линии терапии этопозид) и VeIP. Обычно проводится 4 цикла.

Вариатив

При прогрессировании заболевания у данного больного после второй линии химиотерапии, в виде солитарного метастаза в правую гемисферу мозжечка, размерами 3.2 см в диаметре, с неврологической симптоматикой в виде цефалгического синдрома и выраженной мозжечковой атаксией, показано проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • хирургического лечения в объёме блокового удаления церебрального метастаза

Обоснование

Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Герминогенные опухоли у мужчин" (2018).Раздел 3.2. Хирургическое лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Герминогенные опухоли у мужчин, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP584/#3_4_7_Лечение_рецидивов_герминогенных_опухолей[(1)] Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1a) Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага более 3 см в диаметре Уровень убедительности рекомендаций А(уровень достоверности доказательств – 1b). Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей

Показать разбор решения

Диагноз

Забрюшинная несеминомная герминогенная опухоль с метастазами в лимфатические узлы средостения, лимфатические узлы левой надключичной области, забрюшинные лимфатические узлы, легкие, благоприятный прогноз

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации