Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 49 лет самостоятельно обратился в СОСМП.
Жалобы
На момент осмотра на
* боли постоянного, «ноющего» характера в правой поясничной области, с иррадиацией по правому фланку живота, в мошонку;
* учащенное мочеиспускание малыми порциями, помутнение мочи;
* общее недомогание.
Анамнез заболевания
Заболел остро 2 дня назад, когда появились вышеуказанные жалобы. Принимал препараты НПВС с нестойким клиническим эффектом. Обратился в СОСМП самостоятельно.
Анамнез жизни
В анамнезе ГБ, другую сопутствующую патологию, травмы, операции отрицает. Постоянной терапии не получает.
5 дней назад проходил мед. осмотр на работе, предоставлены результаты обследований:
a| Показатель a| Результат a| Ед.изм. a| Норма
a| Эритроциты a| 4.4 a| 10^12^/л a| (4.1 - 5.1)
a| Гемоглобин a| 138 a| г/л a| (132 - 164)
a| Цветовой показатель a| 0.92 | a| (0.85 - 1.05)
a| Гематокрит a| 40.5 a| % a| (40.0 - 48.0)
a| Тромбоциты a| 187 a| 10^9^/л a| (150 - 400)
a| Лейкоциты a| 7.22 a| 10^9^/л a| (4.00 - 8.80)
|Креатинин |0.109 |ммоль/л |(0.053 - 0.115)
|Глюкоза |7.00 |ммоль/л |(4.10 - 6.10)
4+|Билирубин и его фракции
|Билирубин общий |12.7 |мкмоль/л |(5.0 - 21.0)
|АЛТ |18.6 |Е/л |(0.0 - 50.0)
|АСТ |19.0 |Е/л |(0.0 - 50.0)
|а-Амилаза |46 |Е/л |(28 - 100)
| ====
Объективный статус
Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Конституция: нормостеник, рост, см: 183, вес, кг: 84, индекс массы тела: 25.1 кг/м2. Кожные покровы, склеры: обычной окраски, сухие, чистые, Периферические лимфоузлы: не увеличены, безболезненны, эластичны. Отеки: не определяются. Сердечно-сосудистая система: Пульс: 70 уд/мин ритмичный удовлетворительного наполнения не напряжен, АД: 140/80 мм рт. ст., тоны ясные, чистые.
ЧДД: 15 в мин. Аускультация легких: дыхание жестковатое проводится во все отделы легких. Хрипы в легких не выслушиваются. О2 sat: 99%. Язык: влажный, обложен, живот при пальпации: мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Симптом поколачивания по пояснице: положительный справа. Кожа перианальной области не изменена. Сфинктер в тонусе. Пальпация стенок кишки безболезненная. На высоте пальца определяется увеличенная, несколько уплотненная ПЖ, б/болезненная при пальпации. Кал на перчатке обычного цвета. Температура тела 36,5oС.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
[cols="^25%,^25%,^25%,^25%"]
|====
a| *Показатель* a| *Результат* a| *Ед.изм.* a| *Норма*
a| Эритроциты a| 4.6 a| 10^12^/л a| (4.1 - 5.1)
a| Гемоглобин a| 141 a| г/л a| (132 - 164)
a| Цветовой показатель a| 0.92 | a| (0.85 - 1.05)
a| Гематокрит a| 41.5 a| % a| (40.0 - 48.0)
a| Средний объем эритроцита a| 91.0 a| фл a| (85.0 - 105.0)
a| Среднее содержание Hb в эритроц. a| 30.9 a| пг a| (24.0 - 33.0)
a| Средняя концентрация Hb в эритроц. a| 340 a| г/л a| (300 - 380)
a| Индекс распределения по объему эритр. a| 12.7 a| % a| (11.5 - 15.5)
a| Индекс распределения по объему эритр. a| 41.7 a| фл a| (33.4 - 49.2)
a| Тромбоциты a| 182 a| 10^9^/л a| (150 - 400)
a| Ширина распределения тромб. по объему a| 12.10 a| фл a| (9.00 - 17.00)
a| Средний объем тромбоцита a| 10.2 a| фл a| (7.4 - 10.4)
a| Процент крупных тромбоцитов a| 26.0 a| % a| (14.3 - 44.0)
a| Число крупных тромбоцитов a| 26 a| {asterisk}10^9^/л
a| Тромбокрит a| 0.19 a| % a| (0.15 - 0.40)
a| Нормоциты a| 0.0 % (<0.0) a| 0.00 a| 10^9^/л a| (<0.00)
a| Лейкоциты a| 7.52 a| 10^9^/л a| (4.00 - 8.80)
a| a| относительные 2+| абсолютные
a| Незрелые гранулоциты a| 0.4 % a| 0.03 a| 10^9^/л
a| Нейтрофилы a| 71.5 % (46.0 - 72.0) a| 5.38> a| 10^9^/л (2.20 - 4.80)
a| Лимфоциты a| 15.7< % (18.0 - 40.0) a| 1.2 a| 10^9^/л (1.2 - 2.5)
a| Моноциты a| 10.0> % (0.0 - 9.0) a| 0.75> a| 10^9^/л (0.09 - 0.60)
a| Базофилы a| 0.3 % (0.0 - 1.0) a| 0.023 a| 10^9^/л (0.000 - 0.065)
a| Эозинофилы a| 2.5 % (0.0 - 5.0) a| 0.188 |10^9^/л (0.000 - 0.300)
a| Биоматериал для исследования a| Кровь (ЭДТА) ||
|====
Общий анализ мочи
[options="header", cols="^25%,^25%,^25%,^25%"]
|====
4+| Общий анализ мочи
4+| Физические свойства
a| Количество a| 50 2+| мл
a| Цвет 3+| соломенно-желтая
a| Прозрачность 3+| прозрачная
a| Отн. плотность a| 1.020 a| г/мл a| (1.012 - 1.025)
a| Реакция a| 6.0 a| ед. a| (5.0 - 9.0) слабо-кислая (pH 6-7)
4+| Химическое исследование
a| Нитриты 3+| Не обнаружены
| Белок п/к a| 0.25 2+| г/л
a| Глюкоза п/к a| 0 2+a| ммоль/л
| Кетоновые тела a| 0 2+| ммоль/л
a| Билирубин a| 0 2+| мкмоль/л
a| Уробилиноген a| 3.5 2+| мкмоль/л
4+| Микроскопическое исследование осадка мочи
a| Лейкоциты a| 1-2 2+| кл/вп.зр
a| Эритроциты неизмененные a| 15-20 2+| кл/вп.зр
a| Эпителий плоский a| единичные клетки в препарате 2+| кл/вп.зр
a| Слизь 3+| Не обнаружена
a| Соли 3+| Отсутствуют
a| Бактерии 3+| Не обнаружены
a| Мицелий 3+| Не обнаружен
| Дрожжи 3+| Не обнаружены
|====
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Креатинин | 0.193 ммоль/л | 0.053 - 0.115 |
| СКФ по Формуле CKD-EP I | 34.2 мл/мин/1.73м^2^ | >90.0 |
| Калий | 4,6 ммоль/л | 3.5 - 5.1 |
| Билирубин общий | 12.7 мкмоль/л | 5,0 – 141,0 |
| Билирубин прямой | 2.80 мкмоль/л | 0,0 - 21,0 |
| Билирубин непрямой | 9.9 мкмоль/л | 0,0- 3.40 |
| Глюкоза | 7,00 ммоль/л | 4.10-6.10 |
| АЛТ | 18 ед/л | 0-50 |
| АСТ | 19 ед/л | 0-50 |
| а-Амилаза | 46 Е/л | 28 - 100 |
Анализ мочи по Сулковичу
Проба Слуковича 1({plus}) (1-2 балла)
Метанефрин, норметанефрин (суточная моча)
Метанефрин общий 64.00 мкг/сут (44.00 - 261.00)
Норметанефрин общий 234.00 мкг/сут (128.00 - 484.00)
Результаты обследования
УЗИ органов брюшной полости и почек
ОБЩАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: удовлетворительная. +
ПЕЧЕНЬ. КВР правой доли: 14.1 см. Сосудистый рисунок: сохранен. Структура: диффузно неоднородная. Контуры: ровные. Эхогенность: средняя. Внутрипеченочные протоки: не расширены. Воротная вена: 1.0 см. Селезеночная вена: 0.6 см. Холедох: не расширен. +
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Форма: грушевидная. Размер 6.8 см х 2.0 см. Стенки: не утолщены, гиперэхогенны. Конкременты: не лоцируются. +
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Размеры: в пределах возрастной нормы. Контуры: ровные. Структура: диффузно неоднородная. Эхогенность: повышена. Главный панкреатический проток: не расширен. +
СЕЛЕЗЁНКА. Размер 9.6 см х 4.3 см. Структура: однородная. Контуры: ровные. Эхогенность: не изменена. +
ПРАВАЯ ПОЧКА. Размер 10.7 см х 5.5 см. Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: чашки до 0,8-0,9 см, лоханка 2,3 см, мочеточник 0,6 см, в терминальном отделе мочеточника нельзя исключить конкремент 0,4 см. +
ЛЕВАЯ ПОЧКА. Размер 11.9 см х 5.2 см. Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: не расширен.
Результаты обследования
Мультиспиральная компьютерная томография
При многослойной СКТ почек, мочевыводящих путей и мочевого пузыря, без в/венного контрастирования, для диагностики мочекаменной болезни, установлено:
Почки расположены обычно. Правая почка увеличена в размерах, окружающая паранефральная жировая клетчатка уплотнена. Отмечается расширение лоханки правой почки до 2,8х1,4 см и мочеточника на всем протяжении до 0,7 см. При этом в проекции интрамуральной части правого мочеточника выявляется микролит размером до 0,44 см, плотностью до +350Hu. В нижней группе чашечек правой почки выявляется конкремент размером до 0,3 см, плотностью до +370Hu. В верхней группе чашечек левой почки выявляется конкремент размером до 0,79 см, плотностью до +500Hu, в средней группе чашечек левой почки микролит размером до 0,2 см. Чашечно-лоханочная система левой почки и левый мочеточник на всем протяжении не расширены. Паранефральная жировая клетчатка слева уплотнена, с фиброзными тяжами.
Абдоминальные и забрюшинные лимфатические узлы не увеличены.
Мочевой пузырь туго заполнен, стенки его не утолщены, окружающая паравезикальная жировая клетчатка не изменена.
Надпочечники расположены обычно, без особенностей.
Паренхиматозные органы брюшной полости без особенностей. В левой доле печени киста размером до 1,5 см.
Атеросклероз аорты и её ветвей, в венах малого таза многочисленные флеболиты.
Выраженные дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника.
*Заключение:* КТ-признаки МКБ: конкремент в проекции интрамуральной части правого мочеточника с развитием правосторонней пиелокаликоуретероэктазии и отеком окружающей жировой клетчатки, конкременты в ЧЛС обеих почек, поствоспалительные изменения в паранефральной жировой клетчатке слева.
