Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приеме у диетолога мама с ребенком 7 лет, страдающим детским церебральным параличом.
Жалобы
Жалобы у мамы на отсутствие прибавки массы тела, стул до 4-х раз в сутки, слабость, повышенную утомляемость.
Анамнез заболевания
Ребенок рос и развивался с задержкой моторного и речевого развития. 4 месяца назад перенес странгуляционную кишечную непроходимость с некрозом участка подвздошной кишки, множественные перфорации тощей кишки, осложненные разлитым перитонитом. Проведена резекция участка подвздошной кишки (30 см) с наложением анастомоза. Постоперационный период протекал без особенностей. Выписаны из отделения хирургии на 14 сутки после оперативного вмешательства.
Анамнез жизни
Ребенок от 1 беременности, протекавшей б/о до 3 триместра, в 3 триместре маловодие, задержка внутриутробного развития.
От 1 срочных стимулированных родов на 39 неделе беременности в головном предлежании.
При рождении масса тела 2280 г, рост 47 см., Апгар – 5/7 баллов.
Нарастание гипоксии в первые сутки жизни, ИВЛ до 12 суток жизни. Угнетение ЦНС.
Ребенок растет с задержкой моторного и речевого развития - Детский церебральный паралич, тетрапарез.
Объективный статус
При осмотре: Самочувствие несколько снижено. Температура 36,5°С. Положение ребенка вынужденное за счет снижения мышечного тонуса. Самостоятельно переворачивается, сидит при поддержке. Кожные покровы физиологической окраски, гиперемия щек и перианальной области, сухие. На передней брюшной стенке послеоперационный рубец по срединной линии. Слизистые оболочки розовые, чистые, блестящие. Зев: гиперемии нет. Подкожно-жировая клетчатка не развита. Лимфатические узлы не пальпируются. Сила и тонус мышц снижены - диффузная мышечная гипотония, объем мышечной ткани значительно снижен. Развернутая апертура грудной клетки.Суставы без видимой деформации, движения в полном объеме. Носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки уплощена, развернутая апертура, рёберные четки. ЧД26-28 вдохов в мин. Кашель отсутствует. Перкуторно звук легочный. При аускультации дыхание везикулярное. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст. ЧСС 90 ударов в минуту. Ритм - дыхательная аритмия. Перкуторные границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы.Тоны сердца звучные. Шумы не выслушиваются. Аппетит сохранен. Не жуёт. Глотает протертую пищу. Язык чистый, влажный. Слизистая ротовой полости розовая, чистая, блестящая. Происходит возрастная смена зубов. Живот распластан. Видимая перистальтика отсутствует, урчит при пальпации по ходу толстой кишки. Пальпация не затруднена. Глубокая пальпация не затруднена. Симптом Ортнера отрицательный. Стул полуоформлен 3-4 раза в сутки. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край ровный, консистенция эластичная. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Мочеполовая система развита по мужскому типу. Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом "поколачивания"отрицательный. Дизурии нет. Половая система развита по возрасту.
Антропометрия:
Возраст 7 лет; Масса тела – 11,5 кг; Рост – 105 см; ИМТ – 10,6 кг/м2; +
Z-score рост/возраст = -1,24; Z-score ИМТ< -3.
Оценка физического развития проводилась с помощью центильных таблиц, разработанных для детей с ДЦП, с последующим конвертированием центильных показателей в Z-score-критерии.
Фактическое питание:
Завтрак 10:00 – Разваренная молочная каша 200 г + банан 50 г
Обед 13:00 – Овощное пюре 200 г + протертое мясо 50 г.
Полдник 16:00 – Йогурт/кефир 200 г + фрукт (банан) 50 г.
Ужин 19:00 - Разваренная молочная каша 200 г.
Суточная калорийность 792 ккал/сутки; белки 28 г/сутки; жиры 32 г/сутки; углеводы 105 г/сутки.
Питьевой режим 300-400 мл в сутки – вода.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| Дата | Белок общ. | Альбумин | Холестерин | ЛПВП | ЛПНП | Триглицериды | Глюкоза | Ca ионизир |
|---|
| г/л | г/л | мМ/л | мМ/л | мМ/л | мМ/л | ммоль/л | ммоль/л |
| Нормы | 64-83 | 30-49 | 3,2-5,2 | 0,9-2,1 | 1,55-
3,8 | 0,1-1,7 | 3,5-5,5 | 1,2-1,3 |
| Результат | 60,4 | 28 | 3,0 | 0,5 | 1,9 | 1,14 | 3,3 | 1,2 |
Сывороточное железо 5,4 мкмоль/л (9,5-21,5 мкмоль/л).
Определение уровня витаминов в крови
Витаминный статус:
| Дата | 25-ОН
вит D | Токоф,
сумм | Вит С | В12 | ФК |
|---|
| Нг/мл | Мг/100мл | Мг/л | Нг/л | мкг/л |
| Нормы | 30-60 | 0,8-1,5 | 4-15 | 193-663 | 3-17 |
| Результат | 16,9 | 1,0 | 7,1 | 301 | 5,2 |
Клинический анализ крови
| Показатели | НВ | Эр | Лейк. | Нейт. | Лим. | Мо | Эо | ТВ | СОЭ |
|---|
| г/л | 10^12^/л | 10^9^/л | % | % | % | % | 10^9^/л | мм/ч |
| норма | 110-140 | 3,7-4,9 | 4,5-13 | 43-65 | 31-53 | 4-8 | 1-5 | 150-440 | 2-20 |
| Результат | 101,2 | 2,6 | 5,75 | 44 | 24 | 6,4 | 3,6 | 290,5 | 25 |
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости
ПЕЧЕНЬ: Размеры –не увеличены. Правая доля - 95 мм. Левая доля - 60 мм. Эхогенность - средняя. Паренхима –однородная. Внутрипеченочные желчные протоки: Диаметр – норма.Стенки - уплотнены. Воротная вена – размер 5,0 мм норма; стенки норма. Печеночные вены – норма. Кровоток – не изменен. Контур - четкие, ровные.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ - в типичном месте не увеличен, 58×16, форма – обычная, стенки норма, просвет свободный.
ЖЕЛУДОК Стенки - норма; секреция - норма.
12 ПЕРСТНАЯ КИШКА - Стенки - норма; секреция - норма.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА 10×14×12 мм, не увеличена. Контур - ровный. Паренхима - однородная. Эхогенность - средняя. Стенки сосудов - не уплотнены. Вирсунгов проток - не изменен.
СЕЛЕЗЕНКА не увеличена. 68×35. Контур ровный. Паренхима - однородной структуры. Эхогенность - средняя. Дополнительная долька - не визуализируется. Сосуды - не изменены. Селезеночная вена – 4 мм норма.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ не визуализируются.
СВОБОДНАЯ ЖИДКОСТЬ не визуализируется.
Денситометрия
Минеральная плотность костной ткани снижена на 30% (Z-Score = -2,5)
Определение состава тела методом биоимпедансометрии
| Показатели | Результат | Норма |
|---|
| Общая вода организма (кг) | 8,1 | 1,6-7,2 |
| Внеклеточная жидкость (кг) | 5,2 | 5,7-6,6 |
| Протеины (кг) | 5,1 | 5,9-9,8 |
| Минеральные вещества (кг) | 0,9 | 1,04-1,28 |
| Жировая масса (кг) | 0,5 | 1,2-3,3 |
| Масса тела (кг) | 11,7 | |
| Масса скелетной мускулатуры (кг) | 3,6 | 5,4-9,4 |
| Индекс массы тела, кг/м^2^ | 10,6 | 14-16,9 |
| Процент жировой ткани (%) | 5,9 | 11,0-21,0 |
Определение уровня основного обмена методом непрямой калориметрии
Уровень энерготрат покоя составил 724 ккал/сут., что свидетельствует о снижении уровня энергетического обмена на 12%. Скорость окисления углеводов 25г/сутки- снижена на 68% (78-117г/с). Скорость окисления жиров 55 г/сутки- повышена на 57% (норма 17-35 г/сутки) Скорость окисления белка 23 г/сутки- снижена на 3% (норма 24-33г/сутки).
