+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Радиотерапия - кейс 125

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина, 37 лет. Год назад самостоятельно обнаружила уплотнение в правой молочной железе. К онкологу не обращалась. При осмотре в рамках диспансеризации при маммографии выявлена опухоль правой молочной железы.

Жалобы

На образование в правой молочной железе.

Анамнез заболевания

Два месяца назад обнаружила самостоятельно уплотнение в правой молочной железе. Обратилась в поликлинику по месту жительства. Направлена на обследование к онкологу.

Анамнез жизни

Росла и развивалась в соответствии с возрастными нормами. Не курит. Двое детей - 12 и 4 лет.

Объективный статус

* Состояние удовлетворительное. Вес 60 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6°С. * Кожные покровы физиологической окраски. * При пальпации в правой молочной железе определяется безболезненное уплотнение в верхне-наружном квадранте. В правой подмышечной области пальпируется единичный смещаемый лимфоузел. Надключичные лимфоузлы не изменены. * Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над - и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. * При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98% * Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 68 уд в мин, АД 120/85 мм.рт.ст. * Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.

Результаты обследования

Маммографическое исследование обеих молочных желез

Молочные железы не деформированы. Кожа, подкожная клетчатка не утолщены. Соски, ареолярные зоны не изменены. в обеих молочных железах определяется фиброзирование стромы с проявлениями жировой инволюции. В верхне-наружном квадранте правой молочной железы участок лучистой тяжистости до 4 см в диаметре. Аксиллярные лимфоузлы не визуализируются.

Биопсия опухоли с гистологическим исследованием и ИГХ

Инвазивный рак молочной железы неспецифического типа G2. В реакции с антителами к рецепторам эстрогена Allred Score 8б, в реакции с антителами к рецепторам прогестерона Allred Score 8б Her2/neo 0, Индекс пролиферативной активности Ki67 - 20%

Определение мутаций BRCA1, BRCA2

Выявлена мутация в гене BRCA 1.

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

В верхненаружном квадранте правой молочной железы определяется участок накопления радиофармпрепарата SUV 6, размерами 3,2х3,0х2,6 см. Лимфатический узел в подмышечной области SUV 6.2 размерами до 1.5 см

Компьютерная томография органов малого таза

Патологических изменений не выявлено.

ЭКГ в 12 отведениях

Ритм синусовый, ЧСС 78 уд. в мин. Нормальное положение ЭОС.

Результаты обследования

СКТ органов грудной клетки

КТ-данных за новообразования легких, средостения не получено. Данных за метастатическое поражение легких не получено.

Дополнительная информация

Вопросы по задаче

План обследования

К основным методам обследования для постановки диагноза относятся

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • биопсия опухоли с гистологическим исследованием и ИГХ
  • УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
  • определение мутаций BRCA1, BRCA2
  • маммографическое исследование обеих молочных желез

Обоснование

Рекомендуется выполнять гистологическое и ИГХ биопсийного и/или операционного гистологического материала. Комментарии: при исследовании биопсийного материала в заключении должны быть указаны гистологический вариант, степень дифференцировки и определение РЭ/РП, HER2 и Ki67. Ссылка на источник: Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018. «Рак молочной железы», с.19. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_236/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017]

Рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для исключения отдаленного метастазирования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_236/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017]

Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях: – при отягощенном наследственном анамнезе – наличии РМЖ у 2 и более близких родственников; – у женщин моложе 50 лет, страдающих РМЖ; – при первично-множественном РМЖ; – при тройном негативном фенотипе опухоли; – при РМЖ у мужчин. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – IIb). Ссылка на источник: Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018. «Рак молочной железы», с.19. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_236/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017]

Первичное обследование включает в себя в обязательном порядке - билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон; по показаниям – МРТ молочных желез. Ссылка на источник: Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018. «Рак молочной железы», с.20. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_236/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017]

План обследования

Для уточнения распространенности процесса требуется проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • СКТ органов грудной клетки

Обоснование

Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки для исключения отдаленного метастазирования [5]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - III). Ссылка на источник: Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018. «Рак молочной железы», с. 20. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_236/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017]

Диагноз

На основании результатов обследования возможно установить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Рак правой молочной железы сT2N1M0

Обоснование

Т2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении; N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения); М0 – нет признаков отдаленных метастазов; Ссылка на источник: Клинические рекомендации МЗ РФ: Рак молочной железы С50 2017 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_236/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_236/#paragraph_m7au1[(1)]

Лечение

Пациентке на первом этапе показано +_____________+ лечение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • хирургическое

Обоснование

Рекомендуется выполнение резекции молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией. Ссылка на источник: Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018, стр. 25 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_molochnoy_zhelezy_pr2018_41/[Клинические рекомендации: Рак молочной железы. Ассоциация онкологов России. 2018]

Лечение

В данном клиническом случае лучевое лечение должно быть проведено

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • через 4-12 недель после операции

Обоснование

Рекомендовано проводить курс послеоперационной дистанционной ЛТ после выполнения органосохраняющих операций. Послеоперационный курс дистанционной ЛТ рекомендовано начать в сроки от 4 до 12 недель от даты операции (при условии полного заживления операционной раны). Ссылка на источник: Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018. «Рак молочной железы», с. 26 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_molochnoy_zhelezy_pr2018_41/[Клинические рекомендации: Рак молочной железы. Ассоциация онкологов России. 2018]

Лечение

Предпочтительной техникой проведения лучевой терапии при раке молочной железы является дистанционная _____ терапия

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 3D-конформная

Обоснование

Рекомендуется 3D конформную ЛТ проводить на линейных ускорителях электронов с многолепестковыми коллиматорами диафрагмы фотонами 6 или 18 МэВ, электронами различных энергий или на протонном ускорителе с использованием протонного пучка 70-230 МэВ. Рекомендуется регулярно проводить верификацию укладок пациенток и лечебных программ на аппарате для проведения ЛТ [6]. Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia) Ссылка на источник: Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018. «Рак молочной железы», с. 23 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_molochnoy_zhelezy_pr2018_41/[Клинические рекомендации: Рак молочной железы. Ассоциация онкологов России. 2018]

Лечение

Оптимальным объемом облучения в данном случае является облучение остаточной ткани правой молочной железы, шейно-надключичной и подмышечной зон лимфооттока и

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • дополнительный буст на ложе опухоли

Обоснование

Рекомендовано проводить курс послеоперационной дистанционной ЛТ после выполнения органосохраняющих операций. Рекомендовано включение в объем облучения остаточной ткани правой молочной железы, шейно-надключичной и подмышечной зон лимфооттока с дополнительным бустом на ложе опухоли. Ссылка на источник: Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018. «Рак молочной железы», с. 27. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_molochnoy_zhelezy_pr2018_41/[Клинические рекомендации: Рак молочной железы. Ассоциация онкологов России. 2018]

Лечение

Оптимальная суммарная очаговая доза для послеоперационного курса дистанционной лучевой терапии в традиционном режиме составляет +________+ Гр

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 50

Обоснование

Рекомендовано проводить курс послеоперационной дистанционной ЛТ после выполнения органосохраняющих операций. Комментарий: Вся оперированная молочная железа должна получить дозу 46-50 Гр за 23-25 фракций или 40-42,5 Гр за 15-16 фракций. Лечение проводится 5 раз в неделю. Ссылка на источник: Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018. «Рак молочной железы», с. 19 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_molochnoy_zhelezy_pr2018_41/[Клинические рекомендации: Рак молочной железы. Ассоциация онкологов России. 2018]

Лечение

Суммарная очаговая доза «буста» составляет +______+ Гр за _____ фракций

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 10-16 ; 4-8

Обоснование

«Буст» может быть проведен методом дистанционной лучевой терапии дозой 10-16 Гр за 4 -8 фракций, лечение 5 дней в неделю. Клинические рекомендации Минздрава РФ Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_236/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_236/#paragraph_lcbiu[(1)]

Вариатив

На этапе диспансерного наблюдения пациентке показано проведение маммографии

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • обеих молочных желез - ежегодно

Обоснование

Рекомендуется ежегодно выполнять двухстороннюю (в случае органосохраняющей операции) или контралатеральную маммографию в сочетании с УЗИ регионарных зон и области послеоперационного рубца. [116-118] Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Iв) Ссылка на источник: Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018. «Рак молочной железы», с. 65. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_molochnoy_zhelezy_pr2018_41/[Клинические рекомендации: Рак молочной железы. Ассоциация онкологов России. 2018]

Вариатив

На этапе реабилитации пациентке рекомендуется

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • лечебная физкультура

Обоснование

Рекомендуется с целью увеличения объема движений, уменьшения болевого синдрома и улучшения качества жизни после операции на молочной железе и аксиллярной зоне начинать раннее выполнение комплекса ЛФК Ссылка на источник: Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018. «Рак молочной железы», с. 65 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_molochnoy_zhelezy_pr2018_41/[Клинические рекомендации: Рак молочной железы. Ассоциация онкологов России. 2018]

Вариатив

Динамическое наблюдение за пациентками после проведения комплексного/комбинированного лечения по поводу рака молочной железы проводится с периодичностью

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • до 4 раз в год в течение первых 5 лет, далее – ежегодно

Обоснование

Учитывая риски прогрессирования опухолевого процесса и возникновение рецидива как регионарного так и отдаленного, пациенты нуждаются в периодическом диспансерном наблюдении Ссылка на источник: Клинические рекомендации МЗ РФ: Рак молочной железы С50 2017 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_236/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_236/#list_item_5nguu[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Рак правой молочной железы сT2N1M0

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации