Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 77 лет, библиотекарь, направлена на консультацию к нефрологу.
Жалобы
На слабость и утомляемость.
Анамнез заболевания
* Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала.
* Перенесенные заболевания и операции: с 42 лет – гипертоническая болезнь.
* Наследственность: по материнской линии - артериальная гипертензия, по отцовской линии – артериальная гипертензия, инфаркт миокарда.
* Гинекологический анамнез: Беременности – 2, роды – 2. Менопауза с 54 лет.
* Вредные привычки: курит по 0,5 пачки в день, употребление алкоголя отрицает.
Анамнез жизни
Считает себя относительно здоровой, регулярные обследования не проходит. Последние 35-36 лет – артериальная гипертензия, периодически фиксировала повышение АД до 200/100 мм рт. ст., 10 лет - сахарный диабет 2 типа, принимает эналаприл 10-20 мг/сут, конкор 5 мг/сут, метформин 1000 мг/сут. Два год назад проходила лечение в санатории, в анализах мочи выявлялись следы белка, в крови – небольшое повышение креатинина. Ухудшение состояния последний год, беспокоит постоянная слабость, головокружения, снижение памяти, частые эпизоды повышения артериального давления. Обратилась в диагностический центр, к неврологу. В ходе обследования при УЗДГ сосудов головы и шеи выявлен выраженный стеноз сонной артерии, обращено внимание на изменения в биохимическом анализе: повышенный креатинин крови, холестерин, рекомендовано дообследование. Пациентка направлена на консультацию к нефрологу для решения вопроса о возможности проведения обследования с использованием контрастных препаратов и возможного оперативного лечения.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела – 82 кг. Кожные покровы чистые, сухие, видимые слизистые бледно-розовые. Голени пастозны. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, акцент 2 тона на аорте, ритм правильный. ЧСС 62 в минуту. АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. За сутки выделила 1000 л мочи (выпила 1200 мл жидкости).
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 | 120,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 35,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 6,6 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 4,00 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 220 тыс. |
| Лимфоциты абс. | 1,20 - 3,50 | 2,66 |
| Моноциты абс. | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Нейтрофилы абс. | 2,04 - 5,80 | 3,29 |
| Эозинофилы абс. | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс. | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 46,1 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 55,90 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 20 |
Клинический анализ мочи
| Показатели | Результат |
| Цвет | желтый |
| Прозрачность | неполная |
| Относительная плотность | 1018 |
| Реакция | кислая |
| Белок | 0,3 г/л |
| Глк | отр. |
| Кетоновые тела | отр. |
| Эпителий: +
плоский +
переходный +
почечный | 0-1 |
| Лейкоциты | 2-4 в п/зр |
| Эритроциты: +
измененные +
неизмененные | 4-6 в п/зр |
| Цилиндры: | 0-1 в п/зр, нет |
| Слизь | отр. |
| Соли | отр. |
| Нитриты | отр. |
| Бактерии | отр. |
Биохимический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Общий белок (г/л) | 60 - 80 | 65 |
| Альбумин (г/л) | 35 - 50 | 40 |
| Мочевина (ммоль/л) | 2,5 - 6,4 | 8,7 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 53 - 115 | 120 |
| Холестерин общий(ммоль/л) | 1,4 - 5,2 | 8,4 |
| Триглицериды (ммоль/л) | 0,20 - 1,70 | 1,90 |
| Холестерин ЛПНП(ммоль/л) | 1,5—3,5 | 4,2 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 3,0 - 17,0 | 10,3 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 0,0 - 3,0 | 2,0 |
| АЛТ (Ед/л) | 15,0 - 61,0 | 50,0 |
| АСТ (Ед/л) | 13,0 - 35,0 | 35,0 |
| Щелочная фосфатаза(Ед/л) | 50,0 - 136,0 | 132 |
| Гамма-ГТ (Ед/л) | 18-100 | 98 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 155,0 - 428,0 | 400,0 |
| КФК(МЕ/л) | 52 -200 | 200 |
| Глюкоза (ммоль/л) | 3,89 – 5,5 | 6,6 |
| Калий (ммоль/л) | 3,5-5,0 | 4,9 |
| Натрий (ммоль/л) | 136-145 | 142 |
| рСКФ (мл/мин) (CKD-EPI) | 90-100 | 38 |
Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам
Рост микроорганизмов отсутствует
Определение в сыворотке крови уровня иммуноглобулина Е
Иммуноглобулин Е 67 МЕ/мл (норма 0-100 МЕ/мл)
Трехстаканная проба
Проводится мужчинам
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
*Заключение*: Почки уменьшены в размерах (правая 100х50 мм, левая 95х50 мм), толщина паренхимы (13 и 12 мм), эхогенность паренхимы повышена, чашечно-лоханочная система не расширена. При ЦДК – кровоток во всех отделах почки резко обеднен. Данных за наличие объемных образований нет.
