+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Педиатрия (ординатура, ПП) - кейс 38

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мальчик 15 лет на амбулаторном приеме у участкового педиатра.

Жалобы

Кашель, одышку при физической нагрузке.

Анамнез заболевания

Ребенок наблюдается у аллерголога с диагнозом аллергическая бронхиальная астма, аллергический ринит. В качестве базисной терапии получает беклометазон 400 мкг/сут в течение 1 года. На фоне базисной терапии отмечает частые обострения заболевания 5-6 раз в год преимущественно в сезон цветения луговых трав и на фоне ОРВИ в холодное время года. Вне сезона цветения трав частые дневные покашливания, использует сальбутамол 3–4 раз в неделю. Настоящее обострение развилось в июне несколько дней назад, после выезда на прогулку за город. Пациент отмечает появление приступообразного дневного кашля ежедневно, ночные симптомы 3 ночи подряд, снижение толерантности к физической нагрузке. Кашель частый, малопродуктивный, единичный дневной, ночью короткие приступы до 10-15 кашлевых толчков.

Анамнез жизни

* Родился доношенным, с массой тела 3450 г, ростом 52 см. * Рос и развивался по возрасту. * Аллергоанамнез: пищевая аллергия на первом году жизни. * Хронические заболевания: аллергический ринит сезонный в течение 5 лет, бронхиальная астма. * Наследственный анамнез: у бабушки по линии отца бронхиальная астма. * Вакцинация в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, без осложнений. * Семья проживает в индивидуальной квартире, быт организован.

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести, самочувствие нарушено из-за периодического кашля, беспокойства. Говорит отдельными фразами. Вес 56 кг, рост 167 см. Кашель частый, малопродуктивный. Кожные покровы бледные, выраженно сухие, периорбитальные тени, в складках гиперемированные сухие пятна. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные, зев не гиперемирован. Грудная клетка эмфизематозно вздута. Дыхание проводится во все отделы, жесткое, резко удлинен выдох, экспираторная одышка, аускультативно выслушиваются сухие музыкальные громкие хрипы, перкуторно звук с коробочным оттенком, ЧДД в покое до 34 в мин. Sar O2 95%. ПСВ 60% от расчетного результата. Сердечные тоны ясные ритмичные, ЧСС 95 в мин, АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Определение титра специфических IgЕ

АллергенРезультат (концентрация специфического IgЕ, IU/ml)Интерпретация результата
домашняя пыль (клещ Derm. Pter.)36,1Высокий уровень специфических IgE-антител (4 класс)
домашняя пыль (клещ Derm. Far.)28,4Высокий уровень специфических IgE-антител (4 класс)
ольха - пыльца3,4Средний уровень специфических IgE-антител (2 класс)
береза - пыльца0Сенсибилизация не выявлена
лещина - пыльца0Сенсибилизация не выявлена
подорожник - пыльца>100Предельно высокий уровень специфических IgE-антител (6 класс)
рожь - пыльца59,2Очень высокий уровень специфических IgE-антител (5 класс)
полынь - пыльца16,8Умеренно высокий уровень специфических IgE-антител (3 класс)

Результаты инструментальных методов обследования

Спирометрия

ЖЕЛ - 93%, ОФВ1-64%, индекс Тиффно - 68,8%. После проведения бронходилатационного теста с сальбутамолом 400 мкг: ОФВ 1 - 86 % (прирост на 22 % 250 мл)

Вопросы по задаче

План обследования

Основной предварительный диагноз, определяющий план обследования данного ребенка, может быть сформулирован, как

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Бронхиальная астма, атопическая, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести

Обоснование

Аллергическая (атопическая) БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических болезней (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей и хороший ответ на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_90us2i[(1)] Среднетяжелая БА: хорошо контролируется на фоне терапии 3 или 4 ступени по GINA. У данного пациента отсутствует контроль БА на 2 ступени. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_qb1u19[(2)] Для неконтролируемой БА характерны 3-4 признака за последние 4 недели: дневные симптомы чаще, чем 2 раза в неделю; ночные пробуждения из-за БА; потребность в КДБА для купирования симптомов чаще, чем 2 раза в неделю; любое ограничение активности из-за БА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#table_sbblg4[(3)] К критериям обострения БА средней степени тяжести относятся следующие критерии: усиление симптомов; ПСВ ~ 50-75% от лучшего или расчетного результата; повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥50% или дополнительное их применение в форме небулайзер; ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#table3[(4)]

План обследования

Рекомендованным лабораторным исследованием, используемым для исключения атопии, является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • определение титра специфических IgЕ

Обоснование

Рекомендуется исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови (определение уровня аллерген-специфических IgE антител) пациентам при первичной диагностике БА, в процессе динамического наблюдения и при наличии противопоказаний или иных причин, препятствующих проведению кожного тестирования (Накожные исследования реакции на аллергены), сомнительных результатах кожного тестирования, расхождении данных, полученных при сборе анамнеза, с результатами кожного тестирования с целью подтверждения аллергического фенотипа БА, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_qtf9m7[(1)]

План обследования

К инструментальному методу обследования, рекомендованному для уточнения диагноза, относится

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • спирометрия

Обоснование

Рекомендуется проведение спирометрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) всем пациентам старше 5 лет при установке диагноза БА, при первичном обращении, через 2-4 недели после назначения терапии и каждые 6-12 мес при диспансерном наблюдении перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении проведения таргетной терапии – для оценки степени выраженности бронхиальной обструкции, в динамике – с целью оценки эффективности назначенной ранее терапии и целесообразности ее изменения; а также перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфической иммунотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_p40kl5[(1)]

Диагноз

Учитывая наличие симптомов бронхиальной обструкции несмотря на проводимую базисную терапию, у данного пациента имеет место

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • неконтролируемая бронхиальная астма

Обоснование

Для неконтролируемой БА характерны 3-4 признака за последние 4 недели: дневные симптомы чаще, чем 2 раза в неделю; ночные пробуждения из-за БА; потребность в КДБА для купирования симптомов чаще, чем 2 раза в неделю; любое ограничение активности из-за БА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#table_sbblg4[(1)]

План обследования

Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора прирост объема форсированного выдоха за 1 сек составляет не менее

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 12% и 200 мл

Обоснование

Бронходилятационный тест считается положительным в случае прироста ОФВ1 не менее 12% и не менее 200 мл от исходного значения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_37lakj[(1)]

Диагноз

Наиболее вероятной причиной обострения заболевания является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • контакт с пыльцой цветущих луговых трав

Обоснование

Исходя из данных анамнеза (симптомы появились в июне за городом), результатов лабораторных исследований (предельно высокий уровень специфических IgE-антител к пыльце подорожника, очень высокий – к пыльце ржи). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_ibcg42[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_qtf9m7[(2)]

Диагноз

Дифференциальную диагностику бронхиальной астмы у данного пациента следует проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гастроэзофагеальным рефлюксом

Обоснование

Дифференциальную диагностику БА у детей младше 5 лет рекомендовано проводить со следующими заболеваниями: рецидивирующие респираторные инфекции, гастроэзофагеальный рефлюкс, коклюш, аспирация инородного тела, персистирующий бактериальный бронхит, врожденные структурные аномалии (например, трахеомаляция, врожденная бронхогенная киста), туберкулез, кистозный фиброз, врожденные пороки сердца, первичная цилиарная дискинезия, сосудистое кольцо, бронхолегочная дисплазия, первичный иммунодефицит, ларингеальная дисфункция. У детей старше 6 лет, кроме вышеуказанных, также с индуцированной ларингеальной обструкцией, гипервентиляцией, дисфункциональным дыханием, дефицитом альфа1-антитрипсина,эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_p2i0lf[(1)]

Лечение

Препаратами выбора при назначении базисной терапии в данном случае является комбинация

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • топических глюкокортикостероидов и бронхолитиков длительного действия

Обоснование

Учитывая отсутствие контроля над заболеванием на беклометазоне в дозе 400 мкг/сут, необходимо повысить ступень терапии за счет добавления бронхолитиков длительного действия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#pic1[(1)]

Лечение

К бронхолитикам длительного действия, показанным пациенту в качестве базисной терапии, относится

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • формотерол

Обоснование

Рекомендуется рассмотреть назначение комбинированного бронходилатирующего средства (бета2-адреномиметика селективного и глюкокортикостероида местного) будесонид+формотерол (R03AK07) пациентам с легкой БА и наличием факторов риска обострения или средне-тяжелой БА старше 12 лет. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_vmg6l9[(1)] Кроме ранее упомянутых комбинаций ИГКС+ДДБА, которые могут быть рекомендованы в режиме единого ингалятора (Будесонид+формотерол; Беклометазон+формотерол), в данной группе можно рассмотреть назначение: будесонид+формотерол. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_od3c87[(2)]

Лечение

Одним из препаратов выбора из группы ингаляционных глюкокортикостероидов в составе фиксированной комбинации для купирования приступа заболевания является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • будесонид

Обоснование

Рекомендуется рассмотреть назначение комбинированного бронходилатирующего средства (селективного бета2-адреномиметика и глюкокортикостероида местного) будесонид+формотерол пациентам с легкой БА старше 12 лет в режиме применения по потребности для снятия симптомов и приступов удушья с целью реализации быстрого бронхолитического и противовоспалительного действия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_p5950b[(1)]

Вариатив

Методом лечения бронхиальной астмы, ведущим к снижению гиперреактивности дыхательных путей и потребности в препаратах базисной терапии, является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • аллерген-специфическая иммунотерапия

Обоснование

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – один из основных методов патогенетического лечения IgE-опосредованных аллергических заболеваний, заключающийся в длительном регулярном применении повторных высоких доз лечебного аллергена способом, отличающимся от его естественной экспозиции, с целью индукции иммунной толерантности. Клинический результат АСИТ выражается в снижении чувствительности организма к причинно-значимому аллергену, уменьшении интенсивности симптомов, снижении потребности в применении лекарственных средств, предотвращении развития БА у пациентов с аллергическим ринитом и расширения спектра сенсибилизации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_c5dco6[(1)]

Вариатив

Оценка контроля симптомов бронхиальной астмы проводится на основании клинических признаков за последние

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 4 недели

Обоснование

Оценка контроля симптомов БА проводится на основании клинических признаков за последние 4 недели. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#table_sbblg4[(1)]

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации