Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 742

Правильный ответ:

• липидный спектр
• определение уровня гликированного гемоглобина
• определение микроальбуминурии
• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови

Обоснование

Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/index.html#list_item_qd7meu[(1)]

Диагноз СД устанавливают на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне: дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c и однократное определение уровня глюкозы крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/index.html#paragraph_r58js9[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/index.html#list_item_eiij5i[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/index.html#list_item_eiij5i[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI)[58] в специальных калькуляторах https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/index.html#list_item_8kr86a[(1)] Всем пациентам с АГ для выявления гиперурикемии рекомендуется исследование уровня мочевой кислоты в крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/index.html#list_item_5gtts2[(2)] Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в венозной крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/index.html#list_item_arereg[(3)]

Правильный ответ:

• суточное мониторирование ЭКГ
• эхокардиография
• электрокардиограмма
• УЗДГ сонных артерий

Обоснование

Холтеровское мониторирование ЭКГ показано для оценки характера нарушений ритма сердца и определения потребности в антиаритмической терапии. “Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца”, 2015 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.]

Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления степени ГЛЖ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/index.html#list_item_15q5g3[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/index.html#list_item_lk1qcl[(1)]

Пациентам с АГ в сочетании с ЦВБ или признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций, при указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной стороны или онемение половины тела, а также мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском (Таблица П12, Приложение Г2) рекомендуется дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/index.html#list_item_7ca3qn[(1)]

Правильный ответ:

• Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени повышения АД, риск очень высокий (4). Сахарный диабет 2 типа. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст.

Обоснование

Перенесенное ОНМК (инсульт или ТИА) указывает на III ст ГБ, АД 170/100 соответствует 2 степени повышения АД, перенесенный инсульт свидетельствует о принадлежности пациента к группе очень высокого риска. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/index.html#2_2_Принципы_формулировки_диагноза_при_АГ[(1)]

Правильный ответ:

• применение специальных шкал не требуется

Обоснование

Наличие сахарного диабета с дополнительными факторами риска всегда свидетельствует об очень высоком риске сердечно-сосудистых осложнений. Стратификация риска при помощи специальных шкал не требуется https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/index.html#paragraph_ssptif[(1)]

Правильный ответ:

• хроническая болезнь почек 3b, А2

Обоснование

По классификации ХБП снижение СКФ до 40 мл/мин/1,73м2 соответствует 3b стадии ХБП, микроальбуминурия 250 мг/г – стадии А2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/Clin_guidlines_CKD/#paragraph_0hgnt1[Клинические рекомендации, 2019. Хроническая болезнь почек (ХБП)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Clin_guidlines_CKD/#table5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Clin_guidlines_CKD/#table6[(2)]

Правильный ответ:

• увеличение дозы розувастатина до 20 мг, контроль уровня ЛНП через 1-2 месяца. Целевой уровень ЛНП <1,5 ммоль/л

Обоснование

Пациентам с сахарным диабетом показана высокодозовая терапия статинами до достижения целевого ЛНП <1,5 ммоль/л https://library.mededtech.ru/rest/documents/references_v6/#paragraph_de585f[Клинические рекомендации, 2017. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза] https://library.mededtech.ru/rest/documents/references_v6/#tab7[(1)]

Правильный ответ:

• дополнительное назначение препарата из группы антагониста кальция (амлодипин)

Обоснование

Согласно действующим рекомендациям, при неэффективности полнодозовой комбинированной терапии, состоящей из ингибитора АПФ и тиазидного диуретика наиболее оптимальным препаратом 3 линии следует рассматривать антагонист кальция К рекомендуемым комбинациям трех антигипертензивных препаратов относятся: ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/index.html#paragraph_s437te[(1)]

Правильный ответ:

• 140/80

Обоснование

Согласно действующим российским рекомендациям целевое АД для пациентов старше 65 лет с сахарным диабетом составляет менее САД: ≥ 130 и < 140 мм рт. ст. и ДАД: ≥ 70 и < 80 https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_93fhj1[(1)]

Правильный ответ:

• продолжение терапии в прежнем объеме, поскольку пациентка компенсирована

Обоснование

Целевой уровень гликозилированного гемоглобина для этой пациентки <6,5%. Коррекция терапии не требуется https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_itgvv8[(1)]

Правильный ответ:

• прием ингибиторов АПФ, статинов, ограничение нефротоксичных препаратов (в т.ч. НПВП), контроль уровня креатинина и калия

Обоснование

Указанные положения соответствуют рекомендациям KDIGO и Российского нефрологического общества. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/index.html#list_item_5jr3lp[(1)]

Правильный ответ:

• назначение бета-адреноблокаторов, отказ от агрессивной антиаритмической терапии

Обоснование

4780 мономорфных экстрасистол не являются прогностически значимыми и не увеличивают риск внезапной смерти. В связи с этим целесообразно ограничиться максимально безопасным вариантом лечения – назначением бета-блокаторов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/index.html#app_b2[(1)]

Правильный ответ:

• назначение аспирина 100 мг, направление на каротидную эндартерэктомию

Обоснование

Согласно рекомендациям, пациентам, перенесшим ОНМК давностью >6 мес и имеющим стеноз сонных артерий 60-99% возможно проведение каротидной эндартерэктомии. Антиагрегантная терапия аспирином обязательна. «Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий», 2013 https://library.mededtech.ru/rest/documents/brachiocephalic_artery/#1_10_1_Антитромботическая_терапия[(1)]