Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 32 лет обратился в поликлинику
Жалобы
* тупые, ноющие боли в левой и правой подвздошной области живота, усиливающиеся после приема пищи, уменьшающиеся после дефекации и приема дротаверина
* вздутие живота
* слабость, утомляемость, снижение настроения
* склонность к запорам
Анамнез заболевания
Указанные жалобы беспокоят около 3-х лет. Связывает появление симптомов с психоэмоциональным напряжением. Масса тела не менялась, наличие крови в кале, повышения температуры не отмечает. Сон хороший, боли в животе беспокоят только в дневные часы. Последние 2 недели отметил усиление болей в левой подвздошной области, вздутие и урчание в животе, усиление слабости. Отметил, что последний месяц много работал, спал по 3-4 часа, испытывает чувство тревоги в связи с обстановкой на работе.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Туберкулез, сахарный диабет, инсульт, инфаркт миокарда, вирусные гепатиты отрицает.
* Обращался к гастроэнтерологу по поводу изжоги, боли в эпигастральной области (по ЭГДС – слизистая желудка без особенностей)
* Лекарственные препараты не принимает.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Наследственность: мать страдает гипертонической болезнью.
* Вредные привычки отрицает.
* Страховой анамнез: работает главой администрации города.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Периферических отеков нет. Рост - 178 см. Вес - 74 кг. Индекс массы тела – 23,4. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. ЧДД - 18 в мин. Со стороны дыхательной системы без особенностей. Границы сердца в пределах нормы. Тоны несколько приглушены, ритмичные, ЧСС - 70 в мин. АД - 125/70 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в подвздошных областях. Печень и селезенка не пальпируются. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Опухолевые образования в брюшной полости не пальпируются.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Обозначение | Результат | Референсные значения |
|---|
| Количество лейкоцитов, 10^9^/л | WBC | 5,8 | 3,4-10,8 |
| Количество эритроцитов, 10^12^/л | RBC | 4,5 | 3,8-5,15 |
| Гемоглобин, г/л | HGB | 145 | 112-153 |
| Гематокрит, % | HCT | 41,0 | 34,9-45,6 |
| Средний объем эритроцитов, фл | MCV | 90,0 | 82-98 |
| Среднее содержание HGB в 1 эритроците, пг | MCH | 31,0 | 26,7-33,00 |
| Средняя концентрация HGB в 1 эритроците, г/дл | MCHC | 32,0 | 31,4-34,9 |
| Ширина распределения эритроцитов по объему, % | RDW | 14,0 | 12,10-15,80 |
| Количество тромбоцитов, 10^9^/л | PLT | 286 | 152-372 |
| Средний объем тромбоцитов, фл | MPV | 12,0 | 9,00-12,20 |
| Тромбокрит, % | PCT | 0,37 | 0,17-0,38 |
| Ширина распределения тромбоцитов по объему, % | PDW | 15,8 | 9,80-16,90 |
| Палочкоядерные нейтрофилы, % | BAND | 2 | 1,0-5,0 |
| Сегментоядерные нейтрофилы, % | NEU | 62 | 38,85-74,57 |
| Эозинофилы, % | EOZ | 1 | 0,20-5,10 |
| Базофилы, % | BAS | 0 | 0,1-0,90 |
| Лимфоциты, % | LYM | 27 | 16,24-48,00 |
| Моноциты, % | MON | 8 | 5,00-12,5 |
| Скорость оседания эритроцитов, мм/ч | СОЭ | 5 | 2-15 |
Биохимический анализ крови
| Наименование | Показатель пациента | Референсные значения |
|---|
| Общий белок, г/л | 66 | 64 – 82 |
| Альбумин, г/л | 34 | 32 – 48 |
| Мочевина, ммоль/л | 5,5 | 2,5 - 6,4 |
| Креатинин, мкмоль/л | 92 | 53 – 115 |
| Холестерин общий, ммоль/л | 5,0 | 1,4 - 5,7 |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 10, | 3,0 – 20,5 |
| Билирубин прямой, мкмоль/л | 2,0 | 0,0 – 8,6 |
| АЛТ, Ед/л | 38,0 | 0,0 - 41,0 |
| АСТ, Ед/л | 19,0 | 0,0 - 37,0 |
| Щелочная фосфатаза, Ед/л | 64,0 | 0,0 - 115,0 |
| Альфа-амилаза, Ед/л | 78,0 | 25,0 - 115,0 |
| Липаза, Ед/л | 54,6 | 0,0 - 67,0 |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,0 | 3,89 –5,83 |
| С – реактивный белок, мг/л | 2 | 0-5 |
Анализ кала на скрытую кровь
Отрицательный
Пепсиноген I, II крови
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Пепсиноген I, мкг\л | 90 | 30-160 |
| Пепсиноген II, мкг\л | 11 | 3-15 |
Результаты инструментальных методов обследования
Фиброколоноскопия
Протокол фиброколоноскопии:
Осмотр области ануса: область ануса не изменена, геморроидальных узлов не выявлено. Пальцевое исследование прямой кишки: боли при исследовании нет. Тонус сфинктера сохранен. Анальный канал свободно проходим. Новообразований в анальном канале и прямой кишке не выявлено. Глубина исследования видеоэндоскопом — терминальный отдел подвздошной кишки, примерно на 5-6 см от илеоцекального клапана. Слизистая оболочка светло-розовая, бархатистая, сосудистый рисунок петлистого типа. Илеоцекальный клапан губовидной формы, ориентирован в купол слепой кишки, устье его сомкнуто, функция не нарушена, слизистая оболочка его розовая. Просвет толстой кишки хорошо расправляется воздухом. В просвете слепой и восходящей ободочной кишке содержится умеренное количество светлых промывных вод (санация). Тонус кишечной стенки в норме, перистальтика прослеживается. Гаустрация правильная.
Форма просвета соответствует отделу кишки. Слизистая оболочка толстой кишки розовая. Сосудистый рисунок просматривается хорошо.
*Заключение*: Органической патологии толстой кишки не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости:
Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в норме, эхо-структура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Воротная вена — 12 мм (N), нижняя полая вена — 16 мм (N), селезеночная вена — 7 мм (N), брюшная аорта — 15 мм (N).
Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются. Холедох не расширен.
Поджелудочная железа: в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в норме, эхо-структура однородная, вирсунгов проток не расширен.
Селезенка не увеличена в размерах, эхо-структура однородная.
*Заключение*: Патологических изменений не выявлено.
