+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Гериатрия - кейс 291

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 68 лет вызвала бригаду скорой медицинской помощи.

Жалобы

на * эпизод резкой слабости , * затем, внезапную потерю сознания.

Анамнез заболевания

В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления максимально до 170/70 мм рт. ст. На фоне приема гипотензивной терапии (принимает телмисартан 80 мг, небиволол 5 мг) артериальное давление стабилизировалось на цифрах 120-130/60 мм рт. ст. Ранее эпизодов потери сознания не отмечалось. Со слов пациентки, ранее при электрокардиографии регистрировались нарушения проводимости. При измерении артериального давления электронным тонометром зарегистрированы показатели: 100/60 мм рт. ст., пульс 35 в мин. Пациентка вызвала бригаду скорой помощи, на электрокардиограмме: атриовентрикулярная блокада II степени, Мобитц 2.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Работала музыкальным руководителем в детском саду. * Перенесённые заболевания: Язвенная болезнь 12 перстной кишки, ремиссия 10 лет. * Наследственность: не отягощена. * Аллергоанамнез: аллергия на антибиотики пенициллинового ряда (крапивница). * Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Объективный статус

Состояние пациентки средней тяжести. Вес 82 кг, рост 165 см. ИМТ 30,1 кг/м2. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы нормальной окраски и влажности, чистые. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС 36/мин, АД 100/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты обследования

Уровень тиреотропного гормона

ТТГ 6,8 мМЕ/л (норма 4 - 10 мМЕ/л )

Глюкоза крови

5,2 ммоль/л (норма 3,3-5,5 ммоль/л)

Анализ крови на D-димер

126 нг/мл (норма менее 243 нг/мл)

Калий и натрий сыворотки крови

Калий 4,2 (норма 3,5 до 5,2 ммоль/л), натрий 139 (норма 134-150 ммоль/л)

Антинуклеарный фактор

1:80 (норма титр не более 1:160)

Уровень С-реактивного белка

2,9 мг/л (норма до 5,0)

Результаты обследования

Электрокардиограмма в 12 отведениях

На электрокардиограмме регистрируется синусовый ритм с ЧСС 34 в мин. атриовентрикулярная блокада 2 степени Мобитц 2 с проведением 2:1.

Длительное мониторирование электрокардиографии

Длительное мониторирование электрокардиографии
Длительное мониторирование электрокардиографии

Вопросы по задаче

План обследования

К лабораторным методам необходимым для установления диагноза относят

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • анализ крови на D-димер
  • исследование уровня тиреотропного гормона
  • определение глюкозы крови
  • определение калия и натрия сыворотки крови

Обоснование

Для исключения тромбоэмболии легочной артерии. При массивной тромбоэмболии возможна потеря сознания. Интенсивная терапия. Т. 1 : национальное руководство / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1136 с. - ISBN 978-5-9704-5017-8 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450178/?anchor=list_item_18mr58#list_item_18mr58[(1)]

Рекомендовано пациентам с брадикардией проведение лабораторных анализов (например, исследование уровня тиреотропного гормона в крови, исследование натрия и калия в крови, исследование уровня водородных ионов крови) для подтверждения основного диагноза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/#list_item_v7iiq8[(1)]

Пациентам с синкопальными состояниями необходимо определение глюкозы крови для исключения гипогликемической комы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_90vh2r[(1)]

Рекомендовано пациентам с брадикардией проведение лабораторных анализов (например, исследование уровня тиреотропного гормона в крови, исследование натрия и калия в крови, исследование уровня водородных ионов крови) для подтверждения основного диагноза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/#list_item_v7iiq8[(1)]

План обследования

К инструментальным методам, необходимым для установления диагноза, относят

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • длительное мониторирование электрокардиографии
  • электрокардиограмму в 12 отведениях

Обоснование

Для выявления пауз более 3 секунд. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/#list_item_op45r4[(1)]

Рекомендуется во всех случаях подозрения на брадиаритмию регистрировать стандартную электрокардиограмму в 12 отведениях. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/#list_item_hev6cq[(1)]

Диагноз

Основным диагнозом, определяющим в настоящее время тяжесть состояния больной, является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Атриовентрикулярная блокада II степени Мобитц 2, преходящая; атриовентрикулярная блокада III степени

Обоснование

Критерии диагноза: Зарегистрированная на электрокардиограмме Атриовентрикулярная блокада II степени и преходящая полная Атриовентрикулярная блокада, зарегистрированная при длительном мониторировании электрокардиограммы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/#list_item_dm9u0c[(1)]

Диагноз

Атриовентрикулярная блокада, вероятнее всего, является осложнением

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ишемической болезни сердца

Обоснование

Среди основных этиологических и патогенетических факторов брадиаритмий выделяют в том числе и ишемическую болезнь сердца https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/#table_352t2d[(1)]

Лечение

Внешней причиной развития брадиаритмии у пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ятрогенное влияние на атриовентрикулярное проведение

Обоснование

Внешними причинами развития брадиаритмии могут быть лекарственные препараты - бета-адреноблокаторы https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/#table_352t2d[(1)]

Лечение

Лечебная тактика у данной пациентки предполагает

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • отмену бета-блокаторов

Обоснование

В данной ситуации целесообразна отмена бета-блокаторов. Не рекомендуется имплантация ЭКС больным с ДСУ с симптомами брадикардии, вызванной обратимыми причинами или лекарственной терапией, не являющейся необходимой. Не рекомендуется имплантация ЭКС, когда предполагается спонтанное исчезновение предсердно-желудочковой блокады или ее маловероятное возобновление (например, лекарственная токсичность) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/#paragraph_94e376[(1)]

Лечение

Для выявления возможных структурных изменений сердца приоритетным исследованием будет

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • эхокардиография

Обоснование

Для оценки структурного поражения миокарда показано проведение ЭХО-КГ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/#list_item_d3tr2b[(1)]

Лечение

В качестве гипотензивного препарата вместо небиволола могут быть рекомендованы

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • дигидропиридиновые антагонисты кальция

Обоснование

Рекомендуется назначение антагонистов кальция как препаратов первого выбора у пациентов с изолированной систолической гипертонией. Данные препараты необходимы с учетом склонности пациентки к брадикардии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p4_g4[(1)]

Лечение

При сохранении эпизодов атриовентрикулярной блокады после отмены бета-блокаторов показана

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • имплантация постоянного кардиостимулятора

Обоснование

Пациентам с приобретенной ПЖБ ΙΙ степени Мобитц ΙΙ, ПЖБ высокой степени или ПЖБ ΙΙΙ степени, не относящейся к обратимым или физиологическим причинам, постоянная стимуляция рекомендуется независимо от наличия симптомов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/#list_item_f4kas6[(1)]

Вариатив

Симптоматическая брадикардия это документированная брадикардия при которой у пациента помимо обмороков или предобморочных состояний наблюдаются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • преходящие головокружения или слабость

Обоснование

Симптоматическая брадикардия может быть определена как документированная брадикардия, которая непосредственно соответствует клиническим проявлениям обмороков или предобморочных состояний, преходящих головокружений или слабости, симптомам сердечной недостаточности или спутанности сознания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/#paragraph_dbgtf8[(1)]

Вариатив

Рекомендуется проведение электрокардиографии с физической нагрузкой для оценки

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • дисфункции синусового узла

Обоснование

Рекомендуется проведение электрокардиографии с физической нагрузкой для оценки хронотропной функции пациентам с ДСУ (дисфункция синусового узла) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/#list_item_vjq183[(1)]

Вариатив

Пациентам с двухкамерными электрокардиостимуляторами тестирование работы ЭКС должно быть выполнено _____ в первые полгода, затем

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 2 раза; не менее одного раза в год

Обоснование

Пациенты с имплантированным однокамерным ЭКС должны быть осмотрены дважды в течение полугода после имплантации и затем ежегодно; пациенты с двухкамерными ЭКС – дважды в первые 6 месяцев, затем каждые полгода. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP160_20/#table_b12v4v[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Атриовентрикулярная блокада II степени Мобитц 2, преходящая. Атриовентрикулярная блокада III степени

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации

Как обрабатываются персональные данные.

Форма защищена Google reCAPTCHA. Применяются Политика конфиденциальности Google и Условия использования Google.