Гериатрия - кейс 17

Правильный ответ:

• мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки с контрастированием лёгочных артерий
• перфузионная сцинтиграфия лёгких
• ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей

Обоснование

Для подтверждения и/или исключения ТЭЛА следует ориентироваться на результаты КТ с контрастированием (усилением) легочных артерий, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей, а также уровень D-димера в крови (только для исключения ТЭЛА). Компьютерная спиральная томография с контрастированием легочных артерий является информативным и наиболее распространенным методом диагностики ТЭЛА. Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_tvo85j[(1)]

Для подтверждения и/или исключения ТЭЛА следует ориентироваться на результаты КТ с контрастированием (усилением) легочных артерий, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей, а также уровень D-димера в крови (только для исключения ТЭЛА). Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_tvo85j[(1)]

Для подтверждения и/или исключения ТЭЛА следует ориентироваться на результаты КТ с контрастированием (усилением) легочных артерий, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей, а также уровень D-димера в крови (только для исключения ТЭЛА). Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_tvo85j[(1)]

Правильный ответ:

• Тромбоэмболия лёгочной артерии справа, тромбоз глубоких вен правой нижней конечнсти

Обоснование

На основании клинических данных можно заподозрить наличие ТЭЛА и ТГВ как источника тромбоэмболии. Диагноз ТЭЛА и ТГВ подтверждается результатами инструментального обследования – МСКТ органов грудной клетки с контрастированием лёгочных артерий, перфузионной сцинтиграфии лёгких и ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей. Наличие ТЭЛА является несомненным при выявлении тромбов в сегментарных и более проксимальных ветвях легочных артерий по данным МСКТ. Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_tvo85j[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#table6[(2)]

Правильный ответ:

• 820

Обоснование

Верхняя граница нормы D-димера, определенного иммуноферментными методами, у лиц моложе 50 лет составляет 500 мкг/л; в более старших возрастных группах ее рекомендуется рассчитывать по формуле: возраст × 10 мкг/л. Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_5j3ad9[(1)]

Правильный ответ:

• промежуточным низким

Обоснование

Риск смерти в ближайшие 30 дней считается промежуточным низким, если отсуствуют признаки шока или артериальной гипотонии, упрощённый индекс PESI ≥1 балла, а признаки дисфункции правого желудочка по данным ЭхоКГ и повышенный уровень сердечных маркеров в крови либо отсутствуют, либо имеется только один из этих признаков. Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#table10[(1)]

Правильный ответ:

• инфарктной пневмонии

Обоснование

Легочный инфаркт, который включает плевральные боли, кашель, кровохарканье, плевральный выпот и типичные треугольные тени на рентгенограмме, развивается не всегда. Он относится к поздним проявлениям эмболии периферических легочных артерий, появляясь через несколько дней (при рецидивирующем характере эмболии может регистрироваться и при массивной ТЭЛА). Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_scd84s[(1)]

Правильный ответ:

• антикоагулянтов

Обоснование

Лечение с использованием терапевтических доз антикоагулянтов (НФГ, НМГ, фондапаринукс натрия, АВК, НОАК) является базовым и показано всем больным с любым вариантом ТЭЛА. Антикоагулянты предотвращают прогрессирование венозного тромбоза и тем самым снижают риск рецидива ТЭЛА. Лечение антикоагулянтом должно быть начато сразу при обоснованном подозрении на ТЭЛА, не дожидаясь верификации диагноза. Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_piso27[(1)]

Правильный ответ:

• ривароксабан и апиксабан

Обоснование

Альтернативой парентеральным антикоагулянтам служит пероральный прием лечебных доз апиксабана (10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки) или ривароксабана (15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель с переходом на однократный прием 20 мг в сутки) с первого дня лечения ТГВ или переход на эти лекарственные средства в первые 2 суток после начатого введения парентеральных антикоагулянтов. Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_n8b68j[(1)]

Правильный ответ:

• 15; 2; сутки в течение 3 недель, затем 20 мг 1 раз в сутки

Обоснование

Альтернативой парентеральным антикоагулянтам служит пероральный прием лечебных доз апиксабана (10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки) или ривароксабана (15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель с переходом на однократный прием 20 мг в сутки) с первого дня лечения ТГВ или переход на эти лекарственные средства в первые 2 суток после начатого введения парентеральных антикоагулянтов. Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_n8b68j[(1)]

Правильный ответ:

• 10; сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки

Обоснование

Альтернативой парентеральным антикоагулянтам служит пероральный прием лечебных доз апиксабана (10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки) или ривароксабана (15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель с переходом на однократный прием 20 мг в сутки) с первого дня лечения ТГВ или переход на эти лекарственные средства в первые 2 суток после начатого введения парентеральных антикоагулянтов. Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_n8b68j[(1)]

Правильный ответ:

• 150; 2

Обоснование

Рекомендован переход на пероральный прием лечебной дозы дабигатрана этексилата (150 мг 2 раза в сутки) как минимум после 5-дневного парентерального введения антикоагулянтов. Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#list_item_lii7v3[(1)]

Правильный ответ:

• шок или артериальная гипотония

Обоснование

Абсолютным показанием для тромболитической терапии является массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (шок, стойкая артериальная гипотензия). Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_l1185t[(1)]

Правильный ответ:

• риск смерти в ближайшие 30 дней

Обоснование

Для выбора оптимального подхода к лечению необходимо в первую очередь оценить риск смерти больного ТЭЛА в период госпитализации или ближайшие 30 суток. Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_3r3um5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#table9[(2)]