Фтизиатрия - кейс 300

Правильный ответ:

• люмбальная пункция

Обоснование

Люмбальная пункция с исследованием ликвора является решающим моментом при выяснении этиологии менингита. Фтизиатрия. национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Туберкулезный менингит» с.379 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=list_item_fokics#list_item_fokics[(1)]

Правильный ответ:

• анализ люмбальной жидкости
• посев материала на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
• исследование люмбальной жидкости на ДНК МБТ методом ПЦР

Обоснование

Люмбальная пункция с исследованием ликвора является решающим моментом при выяснении этиологии менингита. Фтизиатрия. национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Туберкулезный менингит» с.379 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=list_item_fokics#list_item_fokics[(1)]

Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vos3vf[(1)] Основным преимуществом культуральных исследований на жидких средах с помощью автоматизированных систем является сокращение сроков диагностики туберкулеза в 2-3 раза по сравнению с традиционным методом культивирования на плотных питательных средах. Чувствительность исследований на жидких средах примерно на 10% превышает таковую на плотных питательных средах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vd54pt[(2)]

Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_9795qu[(1)]

Правильный ответ:

• Милиарный туберкулез легких, МБТ+. МЛУ. Туберкулезный менингит

Обоснование

Диагноз постановлен на основании: * выявления выраженного интоксикационного синдрома и клинических проявлений у роженицы в родильном доме - повышение температуры до 39-40°С преимущественно в вечернее время, по утрам температура поднимается не выше 37,5°С., ночная потливость, сухой кашель, одышка при незначительной физической нагрузке, общая слабость, отсутствие аппетита. * Беременность завершилась преждевременными родами в сроке 36 недель. На учете в женской консультации не состояла. Курит длительно. Туберкулезом не болела. Последнее флюорографическое обследование проводилось 1,5 года назад, патологии не выявлено. * Считает себя больной в течение 1 месяца. В послеродовом периоде по данным обзорной рентгенограммы органов грудной клетки - определяется тотальная диссеминация по всем легочным полям однотипными мелкими очагами малой интенсивности с нечеткими контурами без тенденции к слиянию. * Микроскопическое исследование: ДНК МБТ в мокроте не обнаружена, в ликворе обнаружена ДНК МБТ, лекарственная устойчивость к рифампицину. * Посев материала на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста - из мокроты выделена культура МБТ – 5 колоний. * Анализ люмбальной жидкости - жидкость прозрачная, цвет светло-желтый, удельный вес 1020, белок 40 г/л, реакция Панди +, лимфоциты 85%, нейтрофилы 15%, кислотоустойчивые бактерии при трехкратном исследовании не обнаружены. Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6a5c02[(1)]

Правильный ответ:

• III

Обоснование

Туберкулёзный менингит сопровождается нарушением функции черепно-мозговых нервов, что проявляется птозом верхнего века, расширением зрачка, расходящимся косоглазием (III пара). Фтизиатрия. национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Поражение органа зрения при туберкулезе центральной нервной системы», с.332 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_55tamm#paragraph_55tamm[(1)]

Правильный ответ:

• МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_li42i8[(1)]

Правильный ответ:

• пре-ШЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и хотя бы одному препарату группы фторхинолонов или неизвестной ЛЧ к лекарственным препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском пре-ШЛУ возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_3akian[(1)]

Правильный ответ:

• левофлоксацин в дозе 1,0

Обоснование

Фторхинолоны III-IV поколения (левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин) включаются в режим химиотерапии пациентов с МЛУ ТБ в связи с их бактерицидным действием на МБТ. Моксифлоксацин и спарфлоксацин наиболее часто приводят к удлинению интервала QT, чем левофлоксацин, а спарфлоксацин обладает наибольшей фототоксичностью из группы фторхинолонов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#paragraph_r21mr4[(1)]

Правильный ответ:

• 9

Обоснование

Рекомендуется при назначении режима химиотерапии пре-ШЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 9 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_1or01j[(1)]

Правильный ответ:

• 6

Обоснование

Бедаквилин назначается на 6 месяцев лечения, но по решению ВК длительность применения препарата может быть увеличена при условии информированного согласия пациента. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_l8av02[(1)]

Правильный ответ:

• осмотр глазного дна

Обоснование

Исследование глазного дна: выявление туберкулёзных бугорков на сетчатке с несомненностью указывает на туберкулёзную этиологию менингита. Застойные диски зрительных нервов отражают повышение внутричерепного давления. Следует учитывать, что при выраженном застое на глазном дне при люмбальной пункции возможна аксиальная дислокация. Фтизиатрия. национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Туберкулезный менингит» с.379 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_h1gmot#paragraph_h1gmot[(1)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

Изоляция из очага детей (в том числе изоляция новорожденных от бактериовыделителей на период формирования поствакцинного иммунитета не менее чем на 2 месяца), подростков, беременных женщин (в случае если больной туберкулёзом не госпитализирован), с указанием в карте эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулёза https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней. УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_mp7jme[(1)]

Правильный ответ:

• пре-ШЛУ

Обоснование

Пре-широкая лекарственная устойчивость – устойчивость микобактерии туберкулеза к изониазиду и рифампицину в сочетании с устойчивостью к фторхинолону или аминогликозиду/полипептиду (канамицин и/или амикацин и/или капреомицин) независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#paragraph_23ajg1[(1)]