Гериатрия - кейс 39

Правильный ответ:

• малярии
• внебольничной пневмонии
• тромбоэмболии лёгочной артерии

Обоснование

Учитывая острое начало заболевание с озноба, повышение температуры тела до 39°С, увеличение размеров печени, предшествующее пребывание пациента в эндемичном по малярии регионе, можно думать о малярии. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2018.-ISBN 978-5-9704-1000-4. Глава 22.3. Малярия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/infekcija_nr/?anchor=paragraph_i83p1#paragraph_i83p1[(1)]

Подозрение на внебольничную пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на острый кашель, одышку, отделение мокроты и/или боль в грудной клетке, связанную с дыханием или кашлем. Пациенты с внебольничной пневмонией часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Раздел 2.1. Год утверждения: 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo[Клинические рекомендации Российского респираторного общества, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. Внебольничная пневмония. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_vbisk[(1)]

Учитывая жалобы пациента и предшествующую травму нижней конечности рекомендуется исключить у данного пациента развитие тромбоэмболических осложнений. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел: Причины развития и факторы риска ВТЭО. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_278[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эмболия и тромбоз аорты и артерий конечностей. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_278/#paragraph_799ft[(1)]

Правильный ответ:

• компьютерную томографию с контрастированием лёгочных артерий
• компрессионную ультрасонографию вен нижних конечностей
• микроскопическое исследование тонкого мазка крови
• определение уровня D-димера в крови
• микроскопическое исследование «толстая капля» крови

Обоснование

Для подтверждения и/или исключения тромбоэмболии лёгочной артерии следует ориентироваться на результаты компьютерной томографии с контрастированием (усилением) легочных артерий, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей, а также уровень D-димера в крови (только для исключения тромбоэмболии лёгочной артерии). Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.5. Диагностика ТЭЛА. Год утверждения: 2015. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_52mcd0[(1)]

Для подтверждения и/или исключения тромбоэмболии лёгочной артерии следует ориентироваться на результаты компьютерной томографии с контрастированием (усилением) легочных артерий, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей, а также уровень D-димера в крови (только для исключения тромбоэмболии лёгочной артерии). Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.5. Диагностика ТЭЛА. Год утверждения: 2015. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_a0n6hj[(1)]

Тонкий мазок крови, окрашенный по Романовскому-Гимзе позволяет определить вид плазмодия и уровень паразитемии (при высоком уровне паразитемии). + У неиммунных лиц клиническая картина малярии может проявиться при очень низких значениях паразитемии, что может соответствовать порогу чувствительности микроскопического метода. При отрицательном результате необходимо трехкратное исследование мазка каждые 12-24 часа. + Микроскопическое исследование тонкого мазка крови, окрашенного по Романовскому-Гимзе должны проводить опытные врачи-лаборанты. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2018. Глава 22.3. Малярия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/infekcija_nr/?anchor=paragraph_nvnqk#paragraph_nvnqk[(1)]

Для подтверждения и/или исключения тромбоэмболии лёгочной артерии следует ориентироваться на результаты компьютерной томографии с контрастированием (усилением) легочных артерий, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей, а также уровень D-димера в крови (только для исключения тромбоэмболии лёгочной артерии). Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.5. Диагностика ТЭЛА. Год утверждения: 2015. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_g2j205[(1)]

Исследование крови «толстая капля» позволяет определять уровень паразитемии и использовать в качестве контроля эффективности лечения. + Микроскопическое исследование «толстая капля» крови считается более чувствительным методом (чем тонкий мазок крови, окрашенный по Романовскому-Гимзе), поскольку исследуется больший объем крови, но такие препараты труднее интерпретировать. Данное исследование должно проводиться опытным врачом-лаборантом. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2018. Глава 22.3. Малярия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/infekcija_nr/?anchor=paragraph_nvnqk#paragraph_nvnqk[(1)]

Правильный ответ:

• тромбоэмболия ветвей легочной артерии (сегментарных и субсегментарных ветвей задней базальной, верхней ветви (S6) и латеральной ветви (S4) правой легочной артерии). Инфаркт-пневмония нижней доли (S10) правого легкого

Обоснование

У больных с низкой или средней вероятностью тромбоэмболии лёгочной артерии по клиническим данным и повышенным уровнем D-димера выявление тромбов в сегментарных и более проксимальных ветвях легочных артерий при выполнении компьютерной спиральной томографии с контрастированием легочных артерий является несомненным основанием для подтверждения данного диагноза. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.5. Диагностика ТЭЛА. Год утверждения: 2015. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#table7[(1)]

Правильный ответ:

• смерти больного в ближайшие 30 суток (индекс _PESI_)

Обоснование

Целью лечения служит предотвращение смерти больного в острой стадии, профилактика хронической постэмболической легочной гипертензии и рецидива тромбоэмболии лёгочной артерии. Для выбора оптимального подхода к лечению необходимо в первую очередь оценить риск смерти больного. У гемодинамически стабильных больных вероятность смерти при тромбоэмболии лёгочной артерии выше при наличии ряда сопутствующих заболеваний, а также более тяжелых клинических проявлениях. Для оценки этих факторов рекомендуется использовать индекс PESI. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.6. Лечебная тактика при ТЭЛА. Год утверждения: 2015. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_o6lfsd[(1)]

Правильный ответ:

• II

Обоснование

Сумма баллов по шкале PESI – 78. + Класс II (66—85 баллов) – низкая ожидаемая смертность (1,7—3,5%). Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.6. Лечебная тактика при ТЭЛА. Год утверждения: 2015. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#table9[(1)]

Правильный ответ:

• промежуточного низкого

Обоснование

Согласно классификация ТЭЛА с учетом риска смерти во время госпитализации/в ближайшие 30 суток, учитывая класс по индексу PESI, нормальный уровень сердечных биомаркеров и отсутствие признаков дисфункции правого желудочка при его визуализации данный больной должен быть отнесен к группе промежуточного низкого риска Таблица 10. Классификация ТЭЛА с учетом риска смерти во время госпитализации в ближайшие 30 суток. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.6. Лечебная тактика при ТЭЛА. Год утверждения: 2015. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#table10[(1)]

Правильный ответ:

• антикоагулянтная терапия

Обоснование

Учитывая промежуточный низкий риск неблагоприятного течения заболевания, с целью патогенетического лечения тромбоэмболии лёгочной артерии пациенту показана антикоагулянтная терапия. Лечение с использованием антикоагулянтов является базовым и показано всем больным с любым вариантом тромбоэмболии лёгочной артерии. Лечение антикоагулянтом должно быть начато сразу при обоснованном подозрении на тромбоэмболии лёгочной артерии, не дожидаясь верификации диагноза. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.6. Лечебная тактика при ТЭЛА. Год утверждения: 2015. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_piso27[(1)]

Правильный ответ:

• перорального приёма лечебной дозы апиксабана

Обоснование

Лечение антикоагулянтом должно быть начато сразу при обоснованном подозрении на тромбоэмболии лёгочной артерии, не дожидаясь верификации диагноза. Первоначально возможно парентеральное введение лечебных доз нефракционированного гепарина, низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса натрия. Альтернативой парентеральным антикоагулянтам служит пероральный прием лечебных доз апиксабана или ривароксабана с первого дня лечения или переход на эти лекарственные средства в первые 2 суток после начатого введения парентеральных антикоагулянтов. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.6. Лечебная тактика при ТЭЛА. Раздел 1.4. Лечебная тактика при ТГВ. Приложение 1. Средства профилактики и лечения ВТЭО. Год утверждения: 2015. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_ra110g[(1)]

Правильный ответ:

• 10; 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки

Обоснование

Альтернативой парентеральным антикоагулянтам служит пероральный прием лечебных доз апиксабана (10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки) или ривароксабана (15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель с переходом на однократный прием 20 мг в сутки) с первого дня лечения или переход на эти лекарственные средства в первые 2 суток после начатого введения парентеральных антикоагулянтов. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.6. Лечебная тактика при ТЭЛА. Раздел 1.4. Лечебная тактика при ТГВ. Приложение 1. Средства профилактики и лечения ВТЭО. Год утверждения: 2015. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_n8b68j[(1)]

Правильный ответ:

• не менее 3 месяцев

Обоснование

Учитывая, что у данного пациента это вероятнее всего первый эпизод тромбоэмболии лёгочной артерии, сопряженный с обратимым фактором риска (травма нижней конечности) длительность терапии антикоагулянтами должна быть не менее 3 месяцев. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.6. Лечебная тактика при ТЭЛА. Раздел 1.4. Лечебная тактика при ТГВ. Приложение 1. Средства профилактики и лечения ВТЭО. Год утверждения: 2015. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#table5[(1)]

Правильный ответ:

• дабигатрана этексилата

Обоснование

Предсказуемый фармакокинетический профиль дабигатрана определяется наличием фиксированной дозы (110 или 150 мг), что обуславливает отсутствие необходимости рутинного контроля его антикоагулянтного эффекта. Однако в конкретных клинических ситуациях, таких как экстренное хирургическое вмешательство в связи с жизнеугрожающим состоянием, жизнеугрожающее кровотечение, почечная недостаточность или передозировка, реальный «антикоагулянтный статус» дабигатрана имеет важное значение и может быть оценен путем выявления специфических показателей коагулограммы, таких как экариновое время свертывания, разбавленное тромбиновое время, или с помощью проведения эхитоксового теста (тест с ядом эфы). Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Приложение 1. Средства профилактики и лечения ВТЭО. Год утверждения: 2015. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#table26[(1)]

Правильный ответ:

• возраст × 10 мкг/л

Обоснование

Верхняя граница нормы D-димера, определенного иммуноферментными методами, у лиц до 50 лет составляет 500 мкг/л; в более старших возрастных группах ее рекомендуется рассчитывать по формуле: возраст × 10 мкг/л. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Раздел 1.5. Диагностика ТЭЛА. Год утверждения: 2015. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015[Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_2dmiu0[(1)]