Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка К. 35 лет на приёме у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
- На периодические ноющие боли в нижних отделах живота, чётко не связанные с приёмом пищи, уменьшающиеся после дефекации.
- Вздутие, тяжесть в животе после еды.
- Задержку стула длительностью до 3 дней, стул без патологических примесей, появляется после слабительных препаратов.
- Чувство неполного опорожнения кишечника.
- Головные боли.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 8 лет, когда впервые появились ноющие боли в нижних отделах живота, тяжесть после приёма пищи, частота стула составляла один раз в два дня. Ограничивала себя в еде, отмечала похудание на 5 кг за 6 месяцев. При проведённой гастроскопии: антральный гастрит. Было назначено лечение антисекреторными препаратами, антацидами, ферментами с положительным эффектом. Длительное время за помощью к врачу не обращалась. Ухудшение состояния отмечает в течение шести месяцев после перенесённого стресса: продолжали беспокоить ноющие боли в животе, запоры длительностью до 3 дней, стул после клизмы или слабительных препаратов, головные боли, боли в мышцах и суставах. Поступила в клинику для обследования и подбора терапии.
Анамнез жизни
* Родилась в Москве.
* Росла и развивалась соответственно возрасту.
* Не замужем.
* Образование: высшее.
* Работает экономистом.
* Вредные привычки: отрицает.
* Семейный анамнез не отягощен.
* Аллергологический анамнез: не отягощён.
Объективный статус
* Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 ºС.
* Рост- 170 см, вес- 60 кг, ИМТ- 20 кг/м2.
* Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности.
* Видимые слизистые розовые, чистые.
* Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отёков нет.
* При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук.
* При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту.
* Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 74 в минуту, АД 120 и 70 мм рт. ст.
* При пальпации живот умеренно вздут, болезненный в нижних отделах живота, перистальтика выслушивается во всех отделах.
* Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
* Печень, селезенка не увеличена.
* Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
* Мочеиспускание не изменено.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Эритроциты (10^12^/л) | 4,6 | м. 4,4-5,0
ж. 3,8-4,5 |
| Гемоглобин (г/л) | 128 | м. 130-160
ж. 120-140 |
| Гематокрит (%) | 41,0 | 35-52 |
| ЦП | 0,9 | 0,80-1,05 |
| Лейкоциты (тыс) | 5,4 | 4,0-11 |
| Нейтрофилы (%) | 51,4 | 45-72 |
| Лимфоциты (%) | 35,4 | 18-44 |
| Моноциты (%) | 8,3 | 2-10 |
| Эозинофилы (%) | 2,2 | 0-5 |
| Базофилы (%) | 0,7 | 0-2 |
| Тромбоциты (10^9^/л) | 300 | 150-450 |
| СОЭ (мм/ч) | 10 | 0- 20 |
Исследование гормонов щитовидной железы
| Показатель | Результат | Норма |
| Показатель | Результат | Норма |
| ТТГ | 2,5 мМЕ/л | 0,4 - 4,2 |
| Т3(св.) | 4,3 пмоль/л | 3,6 - 5,7 |
| Т4(св.) | 15 пмоль/л | 9,0 – 23,0 |
| Антитела к ТПО | 30,6 МЕ/мл | 0 - 60 |
Анализ кала
[options="header", cols="25%,^25%"]
|====
a| *Показатель* a| *Результат*
a| Цвет
Форма
Реакция на кровь
Реакция на стеркобилин
Слизь a| *коричневый*
*оформленный*
*Отрицательная*
*Положительная*
*нет*
2+^a| *Микроскопия*
a| Мышечные волосна сохранивш./потерявш. поперечн. полосат. a| *+/ +*
a| Соединительная ткань a| *-*
a| Нейтральный жир a| *-*
a| Жирные кислоты a| *-*
a| Мыла a| *+*
a| Крахмал внутриклет. a| *+-*
a| Клетчатка переваримая/неперевар. a| *+-/ +*
a| Йодофильная флора N a| *+-*
a| Лейкоциты a| *-*
a| Эритроциты a| *-*
a| Яйца глист, простейшие, грибы a| *Не найдены*
|====
Токсины А, В Clostridium difficile - отрицательные
Определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе
| Показатель | Результат | Норма |
| Антитела к тканевой
трансглутаминазе Ig А | 5.00 МЕ/мл | ( 0.00 - 20.00) |
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
*Заключение:* антральный гастрит, дуоденогастральный рефлюкс.
Колоноскопия с биопсией
Колоноскоп проведён в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка губовидной формы, ориентирована в купол слепой кишки. Просвет осмотренных отделов толстой кишки не деформирован, тонус обычный, слизистая розовая, сосудистый рисунок чёткий. Произведена биопсия слизистой оболочки баугиниевой заслонки, купола слепой кишки и сигмовидной кишки.
*Заключение*: Органических изменений не выявлено
УЗИ брюшной полости
Печень уплощённой формы, нормальных размеров (левая доля 40/93 мм, правая доля 89/113 мм), контуры ровные. Паренхима средней эхогенности, уплотнена по портальным трактам. Внутрипечёночные протоки и сосуды не расширены. Воротная вена 9,1 мм. Желчный пузырь 67 х 21 мм, стенки уплотнены, не утолщены. Жёлчь образует небольшой хлопьевидный осадок. Поджелудочная железа: 20 – 13 - 21 мм, контуры ровные. Паренхима умеренно повышенной эхогенности. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка 96 х 31 мм, контуры ровные, паренхима однородная, селезёночная вена в воротах 4,3 мм. Правая почка расположена ниже типичного, размерами 92 х 35 мм, контуры ровные, паренхима 14 мм, ЧЛС не расширена. Левая почка 97 х 40 мм, паренхима 15 мм. Контуры почек ровные. ЧЛС не расширена. По ходу толстой кишки пневматоз.
*Заключение:* умеренные диффузные изменения печени и поджелудочной железы; уплотнение стенок жёлчного пузыря с наличием небольшого осадка в нём; нефроптоз 1 ст. справа; метеоризм.
