Фтизиатрия - кейс 207

Правильный ответ:

• 2-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии
• 2-х кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды
• клинический анализ крови

Обоснование

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_54lom3[(1)]

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_rr19up[(1)] Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_on1e8q[(2)]

Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_oa91vq#paragraph_oa91vq[(1)]

Правильный ответ:

• внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении
• обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях

Обоснование

Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.5. Иные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_emivne[(1)]

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ssio1j[(1)]

Правильный ответ:

• Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (+). МЛУ МБТ. ВИЧ-инфекция, ст. IVБ. Алкогольная зависимость

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: анамнеза – выраженной интоксикации и клинических проявлений - температуры тела до субфебрильных цифр, общей слабости, одышки, снижение массы тела, недомогания, повышенной потливости, кашля с небольшим количеством слизистой мокроты, .больной выявлен впервые в возрасте 67 лет, у пациента ВИЧ- инфекция IV Б стадия , злоупотребляет алкоголем, курит много лет. Микробиологического исследования - в мокроте МБТ методом люминесцентной микроскопии 2-х кратно обнаружены ({plus}{plus}{plus}{plus}). В посеве мокроты получен массивный рост колоний МБТ, определена устойчивость к S, H, R. Иммунодиагностика туберкулеза проба с АТР – через 72 ч. сомнительная (гиперемия). По данным рентгенологической диагностики органов грудной клетки : в обоих легких относительно симметрично субтотально, преимущественно в верхних и средних отделах множественные средние и крупные полиморфные очаги, малой и средней интенсивности, с нечеткими контурами, с тенденцией к слиянию в фокусы, на фоне которых полости распада легочной ткани округлой формы («штампованные каверны»). Корни легких фиброзно изменены Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно, характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе подострого диссеминированного туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при лимфобронхогенном генезе очаги располагаются группами в прикорневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита с вовлечением в процесс как глубокой, так и периферической лимфатической сети легкого. На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе могут определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением. Чаще они располагаются на симметричных участках легких, эти полости называют "штампованными" кавернами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN109_2017/[Приказ Минздрава России от 21.03.2003 N 109 (ред. от 05.06.2017) "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" (вместе с "Инструкцией по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом", "Инструкцией по применению клинической классификации туберкулеза", "Инструкцией по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза", "Инструкцией по применению туберкулиновых проб", "Инструкцией по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М", "Инструкцией по химиотерапии больных туберкулезом", "Инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений", "Положением об организации деятельности дневного стационара в противотуберкулезных учреждениях", "Инструкцией по организации деятельности бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений", "Инструкцией по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений", "Инструкцией по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза", "Рекомендациями по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза", "Положением об организации деятельности консультативно-диагностических и реабилитационных центров для детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции")] Раздел 2.2. Туберкулез органы дыхания. 2.2.3. Диссеминированный туберкулез https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN109_2017/index.html#paragraph_cnbf31[(1)]

Правильный ответ:

• ВИЧ-инфекция, ст. IVБ

Обоснование

Иммунологические тесты (кожные тесты: внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови) у лиц с ВИЧ-инфекцией при иммуносупрессии обладают меньшей чувствительностью, чем у лиц с отрицательным статусом ВИЧ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2. Диагностика заболевания и состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_u571dj[(1)] Иммунологические тесты у ВИЧ-позитивных лиц (у взрослых и детей) при иммуносупрессии обладают меньшей чувствительностью, чем у ВИЧ-негативных. Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых / В. Н. Зимина, А. В. Кравченко, И. Б. Викторова, В. А. Кошечкин. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. Раздел 6.2. Диагностика туберкулеза у больныхс ВИЧ-инфекцией https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458242/?anchor=list_item_g4ph2n#list_item_g4ph2n[(1)]

Правильный ответ:

• МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_mm6rth[(1)]

Правильный ответ:

• 5-6 препаратов: левофлоксацин, циклосерин/терезидон, бедаквилин, линезолид, меропенем,пиразинамид не менее 6 месяцев

Обоснование

Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре наиболее эффективны https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] 3.1.3.Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_6arq31[(1)] Больному назначается один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон, а также один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_dbo7uk[(2)]

Правильный ответ:

• 3 препаратов - левофлоксацин, линезолид, циклосерин продолжительностью 12 месяцев

Обоснование

Рекомендуется в фазе продолжения режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее трех эффективных противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя для повышения эффективности лечения https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_adg2uc[(1)] Приоритетными препаратами являются лекарственный препарат из группы фторхинолонов, линезолид, циклосерин или теризидон https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_ig9f7j[(2)]

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов

Обоснование

Анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Приложение 5. Режимы химиопрофилактики туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_e7rii1[(1)]

Правильный ответ:

• назначить в течение первых 2 мес после начала противотуберкулезной терапии

Обоснование

Терапия больных сочетанной инфекцией включает в себя противотуберкулезную и АРТ (назначение последней определяется количеством СD4+-Т-лимфоцитов на момент развития туберкулеза), терапию и профилактику вторичных и сопутствующих заболеваний Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474297/?anchor=paragraph_hq3t3n#paragraph_hq3t3n[(1)] При исходном количестве СD4+-Т-лимфоцитов 100-500 клеток/мкл АРВТ присоединяют как можно раньше (в течение первых 2 мес после начала противотуберкулезной терапии) https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474297/?anchor=paragraph_qb2icm#paragraph_qb2icm[(2)]

Правильный ответ:

• _rpoB_

Обоснование

Тест-системы «ТБ-Биочип-1» и «ТБ-Биочип-2» для определения точного типа мутации, приводящей к устойчивости возбудителя туберкулеза к рифампицину (ген _rpoВ_) Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=paragraph_t57be8#paragraph_t57be8[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза наблюдаются по I ГДН Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=table_dq5fuu#table_dq5fuu[(1)] Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза наблюдаются по I ГДН https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/index.html#table_6iqrf7[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_kd0f8r[(1)]