Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 77 лет обратилась к врачу-кардиологу.
Жалобы
На одышку при ходьбе на расстояние до 300 метров и подъёме по лестнице на 2 этаж, ощущение сердцебиения, головокружение, шаткость при ходьбе, изжогу, боли и тяжесть в эпигастральной области, общую слабость.
Анамнез заболевания
В течение 20 лет гипертоническая болезнь с максимальными цифрами АД 180/100 мм рт. ст. Адаптирована к АД 130/70 мм рт. ст.
Дебют ИБС 10 лет назад в возрасте 67 лет в виде инфаркта миокарда без зубца Q нижней локализации, выполнено первичное ЧКВ (стентирование правой коронарной артерии). Через год в связи с рестенозом выполнено повторное стентирование правой коронарной артерии. Приступов стенокардии в настоящее время нет. В раннем постинфарктном периоде возник первый пароксизм фибрилляции предсердий, купированный электрической кардиоверсией. С этого времени 4-5 раз в год возникали пароксизмы ФП, купировались медикаментозно. В течение последних 2х лет пароксизмы участились до 1-2 в месяц, не сопровождались гемодинамическими нарушениями, купировались самопроизвольно. В течение последнего года при измерении АД на тонометре постоянно отображается индикатор аритмии, и на 3 последовательных ЭКГ регистрируется ФП. Антикоагулянтную терапию никогда не получала.
3 месяца назад перенесла транзиторную ишемическую атаку в бассейне правой средней мозговой артерии.
В течение 18 лет язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострения 1-2 раза в год, кровотечений не было.
Постоянно принимает лозартан 50 мг 1 раз в день, бисопролол 2,5 мг 1 раз в день, торасемид 10 мг 1 раз в день, аторвастатин 20 мг 1 раз в день.
Анамнез жизни
* вдова, проживает одна
* сахарный диабет, туберкулёз, гепатит, бронхиальную астму отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 159 см, масса тела 67 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипы не выслушиваются, ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца неритмичные, ЧСС 92 в 1 мин, пульс 70 в 1 мин, АД 134/78 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Небольшая отёчность голеней и стоп.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Аорта: корень 2,9 см (N ≤ 3,3), стенки уплотнены, кальцинированы.
Аортальный клапан трехстворчатый, створки утолщены, кальцинированы, амплитуда раскрытия 1,8 см (N > 1,5), кровоток 1,3 м/с (N < 1,7), регургитации нет. PGmax на АК 12,8 мм рт.ст.
Толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см (N < 1,0), толщина задней стенки 1,1 см (N < 1,0), иММЛЖ (ASE) 213,1 г/м2, ИОТ 0,34.
Левое предсердие: 5,3 см (N ≤ 3,8), объём 114 мл (N ≤ 52); индекс объёма ЛП 66,3 мл/м2.
Правое предсердие: 5,6 х 3,6 см, объём 60 мл (N < 50); индекс объёма ПП 34,9 мл/м2.
Левый желудочек: КДР 6,5 см (N < 5,3), КДО 185 мл, КДО/ППТ 107,6 мл/м2, КСО 69 мл, УО 116 мл, ФВ 62% (mod. Simpson) (N ≥ 54).
Зоны нарушения локальной сократимости: некоторая асинергия МЖП, гипокинез нижней стенки ЛЖ на среднем уровне.
Правый желудочек: переднезадний размер 3,1 см, стенка правого желудочка 0,47 см.
Митральный клапан: створки утолщены, выраженный кальциноз, движение в противофазе.
PGmax на МК 11,5 мм рт. ст. Митральная регургитация 3 степени.
Трикуспидальный клапан: створки уплотнены, движение в противофазе, PGmaх на ТК N мм рт. ст. Трикуспидальная регургитация 3 степени.
Систолическое давление в ЛА 64 мм рт. ст. (N < 30).
Легочная артерия: PGmaх на ЛА N мм рт.ст.
Легочная регургитация 1 степени.
Диастолическая функция ЛЖ 1 стадии.
Диаметр нижней полой вены 1,7 см (N ≤ 2,2), индекс коллабирования более 50%.
Перикард без особенностей.
*Заключение:* уплотнение и выраженный кальциноз стенок аорты, створок АК, МК. Незначительный стеноз митрального клапана. Значительная дилатация полости ЛЖ и ЛП. Умеренная дилатация полости ПП. Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Глобальная систолическая функция ЛЖ сохранена. Нарушение локальной сократимости миокарда. Митральная регургитация 3 ст. Трикуспидальная регургитация 3 ст. Легочная регургитация 1 ст. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 стадии. Значительная легочная гипертензия.
Суточное мониторирование ЭКГ
Основной pитм: фибрилляция-трепетание предсердий. +
Сpедняя ЧСЖ – 106 уд/мин. +
Максимальная ЧСЖ – 178 уд/мин. +
Минимальная ЧСС – 63 уд/мин.
Достоверно оценить ишемическую динамику сегмента ST не представляется возможным.
Зарегистрировано 9996 желудочковых экстрасистол (в сpеднем 440,8 ЖЭС/час, что составило 6,78% от общего числа комплексов QRS).
Одиночные ЖЭС - 7190 +
Бигеминия (число ЖЭС) - 679 +
Паpные ЖЭС - 755 +
Паузы (RR > 2000 мс) не зарегистрированы.
Рентгенография лёгких
Рентгенография лёгких
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
суточное мониторирование ЭКГ
трансторакальное эхокардиографическое исследование
регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Обоснование
Рекомендуется амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ пациентам с любыми формами ТП и ФП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_tv27i5[(1)]
Трансторакальное эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем больным ТП/ФП для оценки наличия признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_eeq2jp[(1)]
Проведение ЭКГ в 12 отведениях в покое рекомендовано пациентам с любыми формами ТП и ФП
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_641e9v[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
постоянную
Обоснование
Постоянной или хронической именуется ФП продолжительностью более 7 суток, если попытки ее устранения неэффективны или не предпринимаются по тем или иным причинам. Последнее подразумевает отказ от проведения кардиоверсии, а также любых попыток радикального интервенционного и/или хирургического лечения аритмии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#paragraph_6nn34h[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
осложнением заболевания сердца
Обоснование
В большинстве случаев определить точную этиологию ФП не представляется возможным. Наряду с этим существует ряд ассоциированных клинических состояний, являющихся маркерами повышенного риска развития нарушения ритма сердца. К ним относятся:
* Приобретенные или врожденные структурные патологии миокарда, перикарда, клапанного аппарата и/или магистральных сосудов [8].
* Артериальная гипертензия (АГ); повышает риски развития не только ФП, но и ОНМК и тромбоэмболических осложнений.
* Ишемическая болезнь сердца (ИБС); выявляется у 20% пациентов с ФП [9, 10]. Механизм патогенетического влияния обусловлен в том числе и ишемией кардиомиоцитов предсердий.
Клинически выраженная сердечная недостаточность II–IV функционального класса по NYHA
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#paragraph_j38gfn[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
8
Обоснование
Женский пол, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда в анамнезе – по 1 баллу; возраст старше 75 лет и транзиторная ишемическая атака в анамнезе – по 2 балла.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#tab_g2_p1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3
Обоснование
Артериальная гипертензия, инсульт в анамнезе, возраст старше 65 лет – по 1 баллу.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#tab_g2_p2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обязательна
Обоснование
Пероральные антикоагулянты рекомендованы больным ФП и ТП женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 3
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_4itq6p[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
апиксабана
Обоснование
Пациенты с верифицированной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно имеющие в анамнезе язвенные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, изначально имеют более высокий риск развития геморрагических осложнений. Антикоагулянты сами по себе не обладают ульцерогенным действием, однако они могут спровоцировать кровотечение из имеющегося язвенного дефекта или эрозий.
Желудочно-кишечное кровотечения (ЖКК) на фоне приема антикоагулянтов практически никогда не бывают летальными, поэтому выбор препарата основывается, в первую очередь, на необходимости профилактики инсульта. Высокий риск ЖКК не является поводом для отказа от антикоагулянтной терапии.
Напалков, Д. А. Фибрилляция предсердий: антикоагулянтная терапия в таблицах и схемах / Д. А. Напалков, А. А. Соколова, А. В. Жиленко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 112 с. - ISBN 978-5-9704-7561-4, DOI: 10.33029/9704-7561-4-NSZ-2023-1-112.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970475614/?anchor=paragraph_95jq77#paragraph_95jq77[(1)]
Все прямые оральные антикоагулянты, к настоящему времени изученные в клинических исследованиях, по эффективности, как минимум, не уступают антагонистам витамина К, обладая при этом лучшим профилем безопасности с низкой частотой внутричерепных кровотечений. На этом основании прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) следует рассматривать как предпочтительные по отношению к антагонистам витамина К у большинства больных с фибрилляцией предсердий
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970475614/?anchor=paragraph_dv20lh#paragraph_dv20lh[(2)]
Следует рассмотреть такие препараты, как апиксабан 5 мг × 2 раза в сутки или дабигатран 110 мг × 2 раза в сутки, на фоне применения которых частота желудочно-кишечных кровотечений была сопоставима с варфарином.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970475614/?anchor=list_item_m5a665#list_item_m5a665[(3)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
5 мг 2 раза в день
Обоснование
При применении апиксабана у большинства пациентов доза 5 мг 2 раза в сутки предпочтительнее дозы 2,5 мг 2 раза в сутки.
Маммаев, С. Н. Аритмии сердца. Тахиаритмии и брадиаритмии / Маммаев С. Н. , Заглиев С. Г. , Заглиева С. С. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 240 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-5080-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450802/?anchor=paragraph_16e87q#paragraph_16e87q[(1)]
В соответствии с имеющимися рекомендациями и инструкциями по применению ПОАК сниженный вес у пациента с ФП может быть поводом для назначения редуцированной дозы некоторых препаратов. Так, при весе менее 60 кг и наличии еще одного фактора (возраст более 80 лет или повышение уровня креатинина свыше 133 мкмоль/л или 1,5 мг/дл) доза апиксабана должна быть снижена до 2,5 мг × 2 раза в сутки.
Напалков, Д. А. Фибрилляция предсердий: антикоагулянтная терапия в таблицах и схемах / Д. А. Напалков, А. А. Соколова, А. В. Жиленко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 112 с. - ISBN 978-5-9704-7561-4, DOI: 10.33029/9704-7561-4-NSZ-2023-1-112.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970475614/?anchor=paragraph_pjo9sg#paragraph_pjo9sg[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не рекомендуется
Обоснование
Рутинное сочетание АКГ c антитромбоцитарными препаратами повышает риск кровотечений, поэтому не рекомендовано больным ФП и ТП в отсутствии иных показаний
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_1364ok[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не рекомендуется
Обоснование
Монотерапия антитромбоцитарными препаратами не рекомендована для профилактики инсульта у больных ФП или ТП
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_bvb8iv[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторов протонной помпы
Обоснование
Язвенное поражение желудка у пожилых пациентов достаточно часто бывает связано с приемом НПВС. Наиболее ульцерогенной активностью обладают ацетилсалициловая кислота (аспирин♠), пироксикам, индометацин. Гастродуоденальные язвы такого генеза часто бывают острыми, множественными и проявляются клинически внезапными желудочно-кишечными кровотечениями (мелена или рвота «кофейной гущей»). Лечение таких язв у лиц пожилого возраста включает уменьшение дозы или полную отмену приема НПВС, назначение блокаторов протонного насоса в стандартных дозах (омепразол, лансопразол)
Лечение пациентов терапевтического профиля : учебник / В. М. Нечаев, Л. С. Фролькис, Л. Ю. Игнатюк [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 880 с. - ISBN 978-5-9704-7793-9.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477939/?anchor=paragraph_d3mrn1#paragraph_d3mrn1[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1 раз в 6 месяцев
Обоснование
У больных, получающих НОАК, рекомендуется регулярный контроль функции почек (как минимум, 1 раз в 6 месяцев)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_p12[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
