Город не найден. Проверьте написание.
Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Больной П. 32 лет доставлен в стационар в тяжелом состоянии с затянувшимся приступом удушья.
На затянувшийся приступ удушья, не купирующийся повторными ингаляциями сальбутамола (всего произвел 20 ингаляций в течение 12 часов).
Со слов родственников, с 9 лет страдает бронхиальной астмой. В начале заболевания приступы удушья, развивались в весенне-летний период (с конца апреля по июль). Приступы удушья сопровождались другими симптомами поллиноза: насморком, заложенностью носа, зудом и почесыванием глаз. Ранее при аллергологическом обследовании выявлялась положительная реакция на аллергены деревьев (береза, тополь), злаковых (тимофеевка, овсяница, гречиха) и сорных трав (полынь, амброзия, крапива, пижма). В возрасте 24 лет перенес правостороннюю пневмонию, после чего течение и симптомы бронхиальной астмы изменились: исчезла выраженная сезонность обострений болезни, приступы удушья стали более частыми, продолжительными и тяжелыми. В качестве базисной терапии больной использовал Симбикорт (будесонид/формотерол) 80/4,5 мкг х 2 раза в сутки, для купирования симптомов редко ингалировал сальбутамол. Примерно неделю назад после переохлаждения у больного повысилась температура до 38,5оС, появился сухой кашель и ринит. Лечился самостоятельно жаропонижающими препаратами и отхаркивающими средствами. На этом фоне возобновились приступы удушья. В ночь перед госпитализацией у пациента развился приступ удушья, не купировавшийся повторными ингаляциями сальбутамола (всего произвел 20 ингаляций в течение 12 часов). Родственники вызвали «скорую помощь». Бригадой СМП внутривенно введены эуфиллин и преднизолон, после чего пациент доставлен в клинику.
В детстве: в начальной школе был отстранен от занятий физкультурой, при физических нагрузках пользовался ингалятором. + В армии не служил. + Вредные привычки: отрицает, никогда не курил. + Жилищные условия: проживет в сухой квартире, домашних животных не держит. Постельные принадлежности содержат искусственные наполнители. + Аллергологический анамнез: до 3-х лет страдал пищевым «диатезом». С детства страдает поллинозом; при аллергологическом обследовании выявлялась положительная реакция на аллергены деревьев (береза, тополь), злаковых (тимофеевка, овсяница, гречиха) и сорных трав (полынь, амброзия, крапива, пижма) + Наследственность: у отца бронхиальная астма.
При осмотре состояние пациента тяжелое. Пациент испуган, возбужден. С трудом доступен контакту: речь отдельными словами. Занимает вынужденное положение - сидит, опираясь руками о край кушетки. Кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Температура тела 36,7оС. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха. Дыхание шумное с удлиненным выдохом, на расстоянии слышны свистящие хрипы. Частота дыхания 28 в минуту. Грудная клетка симметрична, бочкообразной формы, безболезненная при пальпации. Перкуторный звук коробочный. Дыхание резко ослабленное жесткое, над нижними отделами легких есть участки, над которыми дыхание не проводится. Выслушивается небольшое количество сухих свистящих хрипов. Сатурация кислорода SpO2 – 88%. Границы сердца в норме. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный за счет частых экстрасистол (7-8 в минуту), ЧСС -116 ударов в минуту. Акцент 2-го тона над легочной артерией. АД=100/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. При перкуссии размеры её по Курлову составляют 9{asterisk}8{asterisk}7 см. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Периферических отеков нет.
| Показатель | Результат |
|---|---|
| ФЖЕЛ | 87% (2,2 л) |
| ОФВ~1~ | 70,10% (1,48л) |
| ОФВ~1~/ ФЖЕЛ | 66,97% |
| МОС25 | 31,82% |
| МОС50 | 34,68% |
| МОС75 | 41,84% |
| Показатель | До бронходилатации | После бронходилатации |
|---|---|---|
| ФЖЕЛ | 87% (2,2 л) | 114,40% (2,88л) |
| ОФВ~1~ | 70,10% (1,48л) | 106,44% (2,24л) |
| ОФВ~1~/ ФЖЕЛ | 56,97% | 77,87% |
| МОС25 | 31,82% | 64,84% |
| МОС50 | 34,68% | 64,47% |
| МОС75 | 41,84% | 73,23% |
Бронхоконстрикторный тест с физической нагрузкой. + *Заключение*: проба положительная
*Заключение*: Очаговых и инфильтративных изменений в лёгких не обнаружено. Паренхима лёгких вздута, повышенной воздушности, лёгочный рисунок не усилен. Корни лёгких расширены. Увеличение передне-заднего размера грудной клетки. Уплощение купола диафрагмы. Изменения характерные для эмфиземы лёгких.
SpO2=94%
Диагноз
Правильный ответ:
Таблица 5. Определение степени тяжести обострений БА https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#tab5[(1)]
Лечение
Правильный ответ:
* Пациентам с обострением БА и SрО2<90% рекомендуется ингаляторное введение кислорода (4-5 литра в минуту через назальные канюли) [118, 128, 129]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Задачей кислородотерапии при обострении БА является поддержание SрО2 в пределах 93-95%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_9oqj7o[(1)]
Лечение
Правильный ответ:
* СГКС рекомендуется использовать для лечения всех обострений БА, кроме самых легких [122, 123]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Назначение СГКС особенно показано, если начальная терапия селективными бета2-адреномиметиками в форме для ингаляций не обеспечила длительного улучшения; обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС; предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС. Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_p8r6va[(1)]
Лечение
Правильный ответ:
* Рекомендуется назначение преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки сроком на 5-7 дней [122, 123]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_8ci2tt[(1)]
Лечение
Правильный ответ:
* Рекомендуется назначение преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки сроком на 5-7 дней [122, 123]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_8ci2tt[(1)]
Лечение
Правильный ответ:
* Всем пациентам с тяжелым обострением БА в качестве препаратов первой линии рекомендуется использовать ингаляционных КДБА или комбинацию КДБА и ипратропия бромида [130, 131]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_50rmlc[(1)]
План обследования
Правильный ответ:
Пациентам с подозрением на т.н. «астму физического усилия» рекомендуется проведение бронхоконстрикторного теста с физической нагрузкой для исключения бронхоспазма, вызванного охлаждением и высушиванием слизистой дыхательных путей при физической нагрузке [32]. + Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Положительный ответ на нагрузку (падение ОФВ1более чем на 10%) – специфический индикатор БА. Этот тест более специфичен, но менее чувствительный чем исследования с метахолином, для диагностики бронхиальной астмы https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_c3do94[(1)]
* Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить пациентам с обострением БА для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения, необходимости механической вентиляции легких [55]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_p22o6l[(1)]
* При лечении обострения у всех пациентов с БА рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели пульсоксиметрии (Табл.5) [1, 52, 53]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_566ol5[(1)]
* Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) [28, 29]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_2snrj5[(1)]
* У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей [1, 25, 26, 27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_044mqq[(1)]
Диагноз
Правильный ответ:
*Классификация БА по фенотипам* Определение фенотипических особенностей заболевания является требованием времени, так как персонализированная медицина на основании отбора пациентов (выделение субпопуляций/кластеров/фенотипов БА) предусматривает использование ряда диагностических тестов и при подтверждении предполагаемого фенотипа - таргетную терапию, и персонифицированные методы профилактики [10-12]. *Аллергическая БА*: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами ИГКС. + *Неаллергическая БА*: встречается у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления пациенты с неаллергической астмой могут не отвечать на терапию ИГКС. *БА с поздним дебютом*: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте. Эти больные чаще не имеют аллергии и, как правило, являются относительно рефрактерными к терапии стероидами или им требуются более высокие дозы ИГКС. + *БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей*: у некоторых пациентов с длительным анамнезом БА, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей. + *БА у больных с ожирением*: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением. + *Трудная для лечения БА* - это астма, которая не контролируется, несмотря на лечение на ступени 4 или 5 по GINA (например, ИГКС в средней или высокой дозе со вторым контроллером (ДДБА или АЛТР); поддерживающая терапия ГКС)), или для которой требуется такое лечение для поддержания хорошего контроля симптомов и уменьшения риска обострений. Во многих случаях БА может быть трудной для лечения из-за модифицируемых факторов, таких как: неправильная техника ингаляции, плохая приверженность лечению, курение или сопутствующие заболевания, или из-за неправильного диагноза (подробнее см. 7.1). *Тяжелая астма* является подгруппой трудно поддающейся лечению астмы и означает астму, которая остается неконтролируемой, несмотря на приверженность максимально оптимизированной терапии и лечению сопутствующих заболеваний, или ухудшается, когда высокие дозы ГКС уменьшаются. Большая часть больных тяжелой БА относится к T2-эндотипу БА и имеет эозинофильное воспаление в слизистой нижних дыхательных путей, в формировании которого участвуют Th2-лимфоциты и врожденные лимфоидные клетки 2 типа (ILC2), генерирующие цитокины Т2-профиля: интерлейкин 4, интерлейкин 5, интерлейкин 13. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_knehtf[(1)]
Лечение
Правильный ответ:
Комментарии: Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности (рис. 1). Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА. Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_8limvn[(1)]
Вариатив
Правильный ответ:
Комментарии: Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_k969e4[(1)]
Вариатив
Правильный ответ:
* В качестве дополнительных маркеров эозинофильного воспаления при необходимости рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FеNO) и уровень эозинофилов в мокроте (Табл. 7) [37-39]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА. Показатель FENO повышен при эозинофильной БА и ассоциируется с хорошим краткосрочным ответом на ИГКС. Уровень FENO также повышен при эозинофильном бронхите, атопии и аллергическом рините, снижен у курильщиков, во время бронхоспазма и ранней фазы аллергической реакции. Нормальные значения FENO, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз БА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_v7l2nk[(1)]
Вариатив
Правильный ответ:
Таблица 3. Классификация БА по степени тяжести у пациентов, уже получающих лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#tab3[(1)]
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.