Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Х. 70 лет, находясь на лечении в терапевтическом отделении по поводу хронической обструктивной болезни легких и гипостатической пневмонии, упал на лестнице, получив множественные ушибы мягких тканей. После травмы пациент перестал вставать, эмоционально реагировать на близких людей, речь стала невнятной, в связи с чем был переведен в неврологическое отделение.
Жалобы
Жалоб активно не предъявляет.
Анамнез заболевания
Со слов жены, последние 1-1,5 месяца пациент стал плохо ходить, часто падать, не придавая этому значения. Появилась апатия, безынициативность, недержание мочи. Состояние резко ухудшилось после последнего падения в стационаре.
Анамнез жизни
Хронические заболевания: Ревматоидный артрит. Гипертоническая болезнь 3 степени повышения АД. Риск ССО 3. Хроническая сердечная недостаточность 2 ФК. ХОБЛ, эмфизема легких, пневмосклероз. Дыхательная недостаточность 1-2 ст. Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние более 20 лет назад. Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая макроангиопатия (атеросклероз аорты, сосудов сердца). Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Хронический пиелонефрит. Кисты почек. Мочекаменная болезнь. Конкремент левой почки. Хронический простатит. Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Стеноз передней большеберцовой артерии с 2-х сторон. Хроническая ишемия нижних конечностей 2А ст. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 2 ст.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Сонлив, быстро истощается, засыпает во время осмотра. Простые команды выполняет, но с латентным периодом и после повторной стимуляции. Частично дезориентирован во времени. Менингеальных симптомов нет. Дисфункции черепных нервов не выявлено. Парезов конечностей нет. Повышение мышечного тонуса в ногах по пластическому типу с явлениями паратонии. Сухожильные рефлексы средней живости в руках, снижены – в ногах. Патологические рефлексы не выявлены. Координаторные пробы выполняет неуверенно с 2-х сторон. Выраженная статико-локомоторная атаксия. При нейропсихологическом обследовании выявлены изменения, характерные для деменции. Ходит медленно, покачиваясь, шаги мелкие, ноги широко расставлены. Атаксия нарастает при поворотах. Чувствительных расстройств не выявлено. Имеются множественные подкожные гематомы по всему телу.
Результаты обследования
Компьютерная томография головы
Симметричное расширение боковых желудочков мозга и субарахноидальных пространств. Признаков объемных образований, очаговых изменений в головном мозге, повреждений костей черепа не выявлено.
Рентгенография костей черепа
При компьютерной томографии хорошо визуализируются кости черепа, поэтому нет необходимости дополнительно проводить краниографию.
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томографии
Магнитно-резонансная томографии
Ликворопроводящие пути расширены, особенно боковые желудочки (ширина в области тел 30 мм).
*Заключение:* атрофическая гидроцефалия с преобладанием внутренней. Мультифокальные изменения головного мозга сосудистого характера.
Люмбальная пункция с ТАР-тестом
Ликвор прозрачный, бесцветный, вытекал под давлением 150 мм водного столба. Цитоз 7/3, белок 0,1 г/л, глюкоза 4,2 ммоль/л. В осадке 8-12 эритроцитов. Проведен ТАР-тест. После изъятия 50 мл ликвора состояние улучшилось - повысился уровень бодрствования, уменьшилась апатия.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерную томографию головы
Обоснование
Компьютерная томография является «золотым стандартом» в диагностике черепно-мозговой травмы. Метод позволяет выявить травматическую внутричерепную гематому, косвенные признаки диффузного аксонального повреждения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_CHMT/[Клинические рекомендации. Лечение пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, 2014 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_CHMT/#paragraph_v3135v[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
люмбальной пункции с ТАР-тестом
магнитно-резонансной томографии
Обоснование
Исследование проводится для исключения инфекционного процесса, субарахноидального кровоизлияния и ряда других заболеваний. При подозрении на гидроцефалию нормального давления проводят ТАР-тест.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/hydrocephalus_adults_42/[Ассоциация нейрохирургов России. Клинические рекомендации. Лечение нормотензивной гидроцефалии у взрослых, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/hydrocephalus_adults_42/#list_item_2vqdu[(2)]
Метод обладает большой диагностической ценностью, позволяет получить детальное изображение головного мозга, выявить патологические очаги различного происхождения и уровни блокады при окклюзионной гидроцефалии.
Проведение МРТ головного мозга с исследованием ликвородинамики.
Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практического врача. Глава I «Методы диагностики». 11-е издание. Москва. МЕДпресс-информ. 2018. с. 31.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/hydrocephalus_adults_42/[Ассоциация нейрохирургов России. Клинические рекомендации. Лечение нормотензивной гидроцефалии у взрослых, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/hydrocephalus_adults_42/#list_item_q405o[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Хакима-Адамса
Обоснование
Отмеченная триада симптомов описана Хакимом и Адамсом в 1965 году у пациентов с медленным расширением желудочковой системы мозга на фоне практически нормального внутричерепного давления
https://library.mededtech.ru/rest/documents/hydrocephalus_adults_42/[Ассоциация нейрохирургов России. Клинические рекомендации. Лечение нормотензивной гидроцефалии у взрослых, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/hydrocephalus_adults_42/#paragraph_5r4gv[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нормотензивной гидроцефалии
Обоснование
Триада Хакима-Адамса на фоне расширения желудочковой системы мозга, а также отсутствие головной боли и отека дисков зрительных нервов указывают на наличие гидроцефалии с нормальным давлением (нормотензивной гидроцефалии).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/hydrocephalus_adults_42/[Ассоциация нейрохирургов России. Клинические рекомендации. Лечение нормотензивной гидроцефалии у взрослых, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/hydrocephalus_adults_42/#paragraph_5r4gv[(1)]
Эта гидроцефалия формируется в результате уменьшения объема вещества мозга при дегенеративных, сосудистых и других заболеваниях. Она нередко ошибочно принимается за нормотензивную гидроцефалию и наоборот.
Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практического врача. Глава III «Основные неврологические заболевания». 11-е издание. Москва. МЕДпресс-информ. 2018. с 342
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
извлечением 30-50 мл ликвора
Обоснование
У пациентов с нормотензивной гидроцефалией после выведения 30-50 мл ликвора отмечается улучшение состояния, при атрофической гидроцефалии – состояние не меняется.
Ссылка:
Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практического врача. Глава III «Основные неврологические заболевания». 11-е издание. Москва. МЕДпресс-информ. 2018. с 342
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
вентрикулоперитонеальное шунтирование
Обоснование
Стандартом лечения нормотензивной терапии является создание альтернативного пути оттока ликвора. Основной метод - вентрикулоперитонеальное шунтирование.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/hydrocephalus_adults_42/[Ассоциация нейрохирургов России. Клинические рекомендации. Лечение нормотензивной гидроцефалии у взрослых, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/hydrocephalus_adults_42/#paragraph_fdb9n[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
положительный результат на извлечение 30-50 мл ликвора
Обоснование
Положительный результат на извлечение ликвора является абсолютным показанием к оперативному лечению
https://library.mededtech.ru/rest/documents/hydrocephalus_adults_42/[Ассоциация нейрохирургов России. Клинические рекомендации. Лечение нормотензивной гидроцефалии у взрослых, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/hydrocephalus_adults_42/#paragraph_oen4o[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
улучшение походки и когнитивных функций
Обоснование
Значительное улучшение походки и когнитивных функций по субъективным ощущениям и объективным признакам является положительным тестом на извлечение ликвора и показанием для операции.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/hydrocephalus_adults_42/[Ассоциация нейрохирургов России. Клинические рекомендации. Лечение нормотензивной гидроцефалии у взрослых, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/hydrocephalus_adults_42/#list_item_2vqdu[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
необходимо оперативное вмешательство
Обоснование
Положительным ответом при нейропсихологическом тестировании считается улучшение показателей когнитивных функций более чем на 10%. Лечение пациентов с НТГ, имеющих положительный результат тестирования, - оперативное. Показания к операции определяют на основании суммы данных клинической картины (полная или неполная триада Хакима- Адамса), картины гидроцефалии по данным МРТ (КТ) и по результатам проведенных тестов (положительный результат проводимых тестов является абсолютным показанием у оперативному лечению).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/hydrocephalus_adults_42/[Ассоциация нейрохирургов России. Клинические рекомендации. Лечение нормотензивной гидроцефалии у взрослых, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/hydrocephalus_adults_42/#paragraph_oen4o[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ацетазоламида
Обоснование
Временной мерой в лечении нормотензивной гидроцефалии является применение диуретика ацетазоламида. Выбор обусловлен его способностью снижать продукцию цереброспинальной жидкости.
Ссылка:
Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практического врача. Глава III «Основные неврологические заболевания». 11-е издание. Москва. МЕДпресс-информ. 2018. с 342.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3
Обоснование
Для контроля над лечением, МРТ проводится не ранее, чем через 3 месяца после операции.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/hydrocephalus_adults_42/[Ассоциация нейрохирургов России. Клинические рекомендации. Лечение нормотензивной гидроцефалии у взрослых, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/hydrocephalus_adults_42/#list_item_5nv3l[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нарушения всасывания ликвора
Обоснование
Основой патогенеза при нормотензивной гидроцефалии является окклюзия мест резорбции ликвора и затруднение транспорта его в кровь.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/hydrocephalus_adults_42/[Ассоциация нейрохирургов России. Клинические рекомендации. Лечение нормотензивной гидроцефалии у взрослых, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/hydrocephalus_adults_42/#paragraph_5r4gv[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Синдром Хакима-Адамса
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
