Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 35 лет в 2009-2010гг. получила комплексное лечение дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ) – хирургическое с адъювантным курсом радиойодтерапии.
Обратилась к радиологу радионуклидной терапии для проведения контрольного обследования и определения дальнейшей тактики лечения и наблюдения.
Жалобы
На общую умеренную слабость, отечность лица на фоне отмены L-тироксина.
Анамнез заболевания
Наблюдалась у эндокринолога по поводу многоузлового нетоксического зоба в течение 3-х лет. В 2009 г. выполнена ТИАБ узлов щитовидной железы, цитологическое заключение - папиллярный рак. Проведены следующие этапы в лечении и наблюдении:
* Хирургический этап лечения выполнен в 09.2009 г. в объеме тиреоидэктомии и селективной шейной лимфаденэктомии 2-5 уровней с двух сторон. Результат послеоперационного гистологического заключения: в обеих долях множественные узлы фолликулярного варианта папиллярного рака, с доминантным узлом 3,5 см, не выходящий за пределы капсулы железы; метастазы аналогичного рака в претрахеальные лимфоузлы и в лимфоузлы сосудистого пучка шеи слева без выхода за пределы капсулы лимфоузлов. Проведенное после хирургического лечения и перед радиойодтерапией дообследование (УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки) не выявило отдаленных метастазов. 14.03.2010 г. Тиреоглобулин (ТГ) 37 нг/мл, антитела к тиреоглобулину (АТкТГ) <20 Ед/мл, тиреотропный гормон (ТТГ) 88 мкМЕ/мл.
* Лучевой этап лечения. 16.03.2010 г. проведен адъювантный курс радиойодтерапии активностью 131-I 3 ГБк. Через 4 суток после радиойодтерапии на планарной сцинтиграфии всего тела выявлена гиперфиксация 131-I в зоне удаленной щитовидной железы и в проекции лимфоузлов шеи справа – суммарно 17% от счета всего тела.
* Динамическое наблюдение. В 11.2011 г. проведено контрольное обследование: а) на диагностической сцинтиграфии всего тела с йод-131 очагов патологического накопления РФП не выявлено; б) ТГ 18 нг/мл, АТкТГ <20 Ед/мл, ТТГ 76 мкМЕ/мл; в) УЗИ шеи – шейная лимфоаденопатия за счет гиперплазии с обеих сторон.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает; курение отрицает, алкоголем не злоупотребляет; профессиональных вредностей не имела; аллергических реакций не было; семейный онкоанамнезне отягощен.
* Травмы отрицает. Операций, кроме тиреоидэктомии и лимфаденэктомии, не было.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 174 см, масса тела 65 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Локальный статус
Послеоперационный рубец на передней и боковых поверхностях шеи без уплотнений и признаков воспаления. Лимфоузлы шеи не пальпируются.
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ ложа щитовидной железы и лимфоузлов шеи
*Заключение:* состояние после тиреоидэктомии. Остаточная ткань не визуализируется. Послеоперационный отек мягких тканей шеи. Шейная лимфаденопатия за счет гиперплазии с обеих сторон.
МРТ головного мозга
*Заключение:* МР-данных за очаговое поражение вещества головного мозга и мозжечка не получено.
Результаты обследования
Тиреоглобулин
37 нг/мл
Антитела к тиреоглобулину
< 20 Ед/мл
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
УЗИ ложа щитовидной железы и лимфоузлов шеи
Обоснование
Регионарные лимфоузлы являются наиболее распространёнными, но и наиболее поддающими лечению метастатическими очагами при дифференцированном раке щитовидной железы. Стандартом обследования для оценки послеоперационного локального статуса болезни является УЗИ ложа удаленной щитовидной железы и регионарных лимфоузлов, учитывая высокую чувствительность метода в выявлении метастазов в проекции шеи.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_800/[Рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_800/#list_item_2du9e[(1)]
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика.
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тиреоглобулин
антитела к тиреоглобулину
Обоснование
Тиреоглобулин — гликопротеин, который вырабатывается исключительно нормальной или опухолевой фолликулярной клеткой щитовидной железы. Сывороточный уровень тиреоглобулина должен быть неопределяемым у больных, перенесших тиреоидэктомию с последующей радиойодтерапией. Определяемый уровень тиреоглобулина и рост уровня в динамике указывают на персистенцию или рецидив заболевания.
Национальное руководство «Терапевтическая радиология» Под редакцией академика РАН А.Д. Каприна, члена-корреспондента РАН Ю.С. Мардынского. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2018 г. Глава 34. Раздел Радиойодтерапия. Стр. 645.
Тиреоглобулин может стать мишенью для ответа иммунной системы в виде формирования комплексов антител к тиреоглобулину (АТкТГ). У больных с дифференцированным раком щитовидной железы концентрация АТкТГ в 2-3 раза больше, чем в среднем популяции, что является дополнительным маркером заболевания. Присутствие АТкТГ в сыворотке крови в значительной степени ограничивает использование тиреоглобулина в качестве маркера дифференцированного рака щитовидной железы. Поэтому необходимо одновременное определение сывороточных АТкТГ с тем, чтобы оценить их возможную интерференцию при определении тиреоглобулина.
Национальное руководство «Терапевтическая радиология» Под редакцией академика РАН А.Д. Каприна, члена-корреспондента РАН Ю.С. Мардынского. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2018 г. Глава 34. Раздел Радиойодтерапия. Стр. 645.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рТ2
Обоснование
Т-первичная опухоль:
TX - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
T0 - Первичная опухоль не определяется.
Tlа - Опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы:
T1a – Опухоль менее 1 см., ограниченная тканью щитовидной железы.
T1b – Опухоль более 1 см, но менее 2 см в диаметре, ограниченная тканью щитовидной железы.
Т2 - Опухоль более 2-х, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.
ТЗа - Опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т3b – Значительное распространение опухоли за пределы щитовидной железы, вовлекающее только подподъязычные мышцы.
Т4а - Опухоль прорастает капсулу щитовидной железы и распространяется на любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв.
Т4b - Опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или оболочку сонной артерии.
http://www.swscn.org.uk/wp/wp-content/uploads/2014/08/TNM8_changes.pdf[Восьмое издание Международной TNM-классификации злокачественных опухолей]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
N1b
Обоснование
Nx - Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - Имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами
N1a - Метастазы в лимфатических узлах VI и VII уровня (претрахеальные и паратрахеальные, преларенгиальные, верхние/передние медиастинальные)
N1b - Метастазы в шейные лимфатические узлы на одной стороне, или с обеих сторон, или на противоположной стороне
http://www.swscn.org.uk/wp/wp-content/uploads/2014/08/TNM8_changes.pdf[Восьмое издание Международной TNM-классификации злокачественных опухолей]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
I
Обоснование
4+^a| До 55 лет
a| Стадия I a| Любая Т a| Любая N a| М0
a| Стадия II a| Любая Т a| Любая N a| Ml
http://www.swscn.org.uk/wp/wp-content/uploads/2014/08/TNM8_changes.pdf[Восьмое издание Международной TNM-классификации злокачественных опухолей]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
высокого
Обоснование
Учитывая размер и мультицентричный характер первичной опухоли (рT2m), поражение лимфоузлов шеи с обеих сторон, высокий уровень тиреоглобулина, больная относится к группе высокого риска прогрессирования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/977/[Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/977/#paragraph_dq5cg2[(1)]
3.1 Хирургическое лечение.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
посттерапевтическая (после радиойодтерапии) сцинтиграфия всего тела
Обоснование
Сцинтиграфия всего тела, проведенная после радиойодтерапии, позволяет выявить метастазы высокодифференцированного рака щитовидной железы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/977/[Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/977/#list_item_j6158a[(1)]
5.4 Сцинтиграфия всего тела.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
неполный биохимический
Обоснование
Стимулированный тиреоглобулин >10 нг/мл в отсутствие локализуемой болезни (отрицательные данные УЗИ, 131I-СВТ).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/977/[Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/977/#paragraph_j4sfhs[(1)]
5.1 Динамическая стратификация риска и диспансерное наблюдение пациентов.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
умеренного
Обоснование
56-68% больных переходят в полную ремиссию в течение 3-5 лет, у 19-27% сохраняется персистенция повышенного уровня тиреоглобулина. И лишь у 8-17% развивается рецидив в последующие 5-10 лет. Смертность от болезни <1%.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/977/[Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/977/#paragraph_vdtpni[(1)]
3.1 Хирургическое лечение.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
масимальной супрессии ТТГ (целевой уровень ТТГ <0,1 мкМЕ/мл)
Обоснование
В группе больных с неполным биохимическим ответом показана максимальная супрессия ТТГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/977/[Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/977/#list_item_a1i2lj[(1)]
3.3 Терапия левотироксином натрия.
При сохранении стабильной концентрации тиреоглобулина или его снижении в большинстве случаев проводят наблюдение, при отсутствии специфических противопоказаний предпочтительна супрессия уровня ТТГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/977/[Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/977/#paragraph_fh4moj[(1)]
5.1 Динамическая стратификация риска и диспансерное наблюдение пациентов.
Рост уровня тиреоглобулина в процессе наблюдения указывает на рецидив опухоли. Для диагностики прогрессирования необходимо активное обследование (УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ) и проведение радиойодтерапии с целью тераностики (выявления радиойод-чувствительных метастазов по посттерапевтической сцинтиграфии всего тела).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/977/[Дифференцированный рак щитовидной железы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/977/#paragraph_j4sfhs[(1)]
5.1 Динамическая стратификация риска и диспансерное наблюдение пациентов.
Показать разбор решения
Диагноз
рТ2
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
