Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка К. 33 лет с диагнозом варикозная болезнь вен нижних конечностей госпитализирована для выполнения плановой флебэктомии.
Жалобы
на
* тяжесть и судороги в ногах в конце рабочего дня,
* косметические дефекты в виде выпирающих вен на нижних конечностях.
Анамнез заболевания
Впервые пациентка обратила внимание на появление чувства усталости в ногах пару лет назад, однако не придавала этому большого внимания. Последний год по ночам стали беспокоить судороги в правой ноге, также на обеих ногах появились косметические дефекты в виде выпирающих вен. Была консультирована флебологом, было принято решение о выполнении планового оперативного вмешательства.
Анамнез жизни
* Работает учителем истории в школе.
* Аллергические реакции отрицает.
* Вредные привычки отрицает.
* Три года назад неврологом пациентке был выставлен диагноз мигрень в связи с тяжелыми приступами головных болей.
* Семейный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание – ясное, 15 баллов по шкале ком Глазго.
Рост - 169 см, масса тела - 54 кг. Телосложение гипостеническое.
Кожные покровы теплые, сухие, нормальной окраски. Температура тела - 36,7°С. Язык чистый, влажный.
Аускультативно дыхание везикулярное проводится во все отделы легких, хрипов нет. ЧДД - 16 в минуту. SpO₂ - 99 %.
Тоны сердца ясные, акцентов нет, патологические шумы не выслушиваются. Гемодинамика стабильная. АД – 125/65 мм рт. ст. Пульс - 56 в минуту, ритмичный.
Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены в размерах. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Пациентке планируется флебэктомия правой нижней конечности под спинномозговой анестезией.
Дополнительная информация
Пациентке была выполнена пункция субарахноидального пространства на уровне L2-L3 иглой Quinke 25 G, интратекально введено 3 мл 0,5% раствора бупивакаина, через 15 минут развился моторный и сенсорный блок. В условиях спинномозговой анестезии была выполнена флебэктомия правой нижней конечности. На третьи сутки после оперативного вмешательства у пациентки появилась «тупая и давящая» головная боль, усиливающаяся в вертикальном положении пациентки и снижающаяся в положении лежа, что было расценено, как синдром постпункционных головных болей.
Вопросы по задаче
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
5 дней
Обоснование
Постпункционная головная боль (ППГБ) - головная боль, вызванная потерей цереброспинальной жидкости через прокол твердой мозговой оболочки, которая возникает в течение 5 дней после люмбальной пункции и обычно сопровождается напряжением мышц шеи и / или симптомами гипоакузии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/[Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/#paragraph_jo12q5[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
женщин в возрасте от 15 до 50
Обоснование
Факторы влияющие на частоту возникновения ППГБ:
* Возраст пациента
Наиболее часто ППГБ возникают у пациентов в возрасте от 15 до 50 лет, в основном это пациенты трудоспособного возраста (31-50 лет), у которых ППГБ развивается с частотой 11.0%; прочие возраста - 4.2%.
* Женский пол.
Частота развития ППГБ у небеременных женщин выше по сравнению с аналогичными по возрасту мужчинами (11.1% женщины - 3.6% мужчины).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/[Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/#paragraph_6u9kfd[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/#paragraph_f58m6a[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
25
Обоснование
Тип и калибр спинальной иглы
Накопление данных о влиянии типа спинальной иглы на частоту развития ППГБ позволило сделать вывод о том, что при использовании иглы «карандашного типа» ППГБ развивается реже чем при использовании иглы с фасеточным срезом Квинке (Quincke). Оптимальными калибрами являются 25-26G: более крупный диаметр игл приводит к увеличению частоты развития ППГБ; при более тонком диаметре спинальных игл увеличивается частота попыток пункции субарахноидального пространства, так же связанная с увеличением частоты ППГБ (смотри раздел многократные попытки).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/[Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/#paragraph_5s5bef[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ультразвуковой навигации в ходе манипуляции
Обоснование
Ультразвуковая навигация
Ультразвуковая навигация может уменьшить количество попыток пункции, позволяя оценить остистые отростки, межостистые промежутки, осуществить разметку места пункции, определить глубину расположения твердой мозговой оболочки, направление пункции, что позволит повысить успешность пункции субарахноидального пространства, снизить количество попыток.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/[Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/#paragraph_suq16j[(1)]
Для профилактики ППГБ рекомендовано использовать ультразвуковую навигацию.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: ультразвуковая навигация позволяет снизить количество попыток и травматичность пункции субарахноидального пространства
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/#list_item_dhluic[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
умеренной
Обоснование
Классификация
По виду травмирующего твердую мозговую оболочку агента:
* ППГБ после пункции спинальной иглой;
* ППГБ после пункции эпидуральной иглой.
По степени тяжести:
* легкая (1-3 ЦРШ);
* умеренная (4-6 ЦРШ) и/или наличие сопутствующей симптоматики (слуховых, вестибулярных, зрительных расстройств);
* тяжёлая (7-10 ЦРШ) и/или развитие парезов, параличей черепно-мозговых нервов, других видов неврологического дефицита.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/[Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/#1_5_Классификация[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
неврологом
Обоснование
При выявлении умеренных и тяжелых ППГБ рекомендована консультация врача- невролога
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: консультация врачом-неврологом проводится для исключения других возможных причин головных болей, оценки неврологического статуса пациента, раннего выявления сосудистых, геморрагических осложнений и рекомендаций по инструментальной оценке [21].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/[Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/#list_item_6mm35g[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
кофеин
Обоснование
Кофеин - наиболее популярный препарат для консервативной терапии, который является препаратом первого выбора.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/[Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/#paragraph_1h9l6o[(1)]
Рекомендуется использовать кофеин для лечения ППГБ
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Кофеин является препаратом первого выбора. Он более эффективен при легкой и умеренной ППГБ. Перорально назначают в дозировке 300 мг. В международных руководствах по терапии ППГБ рекомендовано внутривенное введение 500 мг кофеина бензоата натрия (250 мг кофеина) - в Российской Федерации внутривенная форма кофеина не зарегистрирована. Улучшение наступает через 1-4 часа более чем у 70% пациентов
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/#list_item_suiqem[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
300
Обоснование
Кофеин является препаратом первого выбора. Он более эффективен при легкой и умеренной ППГБ. Перорально назначают в дозировке 300 мг.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/[Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/#list_item_suiqem[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
аминофиллин
Обоснование
Рекомендуется использовать аминофиллин для лечения ППГБ
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Аминофиллин является препаратом второго выбора, его назначают в дозировке 250 мг - разводят в 100 мл физиологического раствора и вводят в течение 30 минут внутривенно 1 раз в день.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/[Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/#list_item_1le0sl[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
250
Обоснование
Аминофиллин является препаратом второго выбора, его назначают в дозировке 250 мг - разводят в 100 мл физиологического раствора и вводят в течение 30 минут внутривенно 1 раз в день.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/[Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/#list_item_1le0sl[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эпидуральное пломбирование кровью
Обоснование
Эпидуральное пломбирование кровью ведет к снижению или прекращению постпункционной головной боли и является наиболее эффективным способом лечения ППГБ. Методика эпидурального пломбирования кровью приведена в приложении Г4.
Эпидуральное пломбирование кровью у взрослых рекомендуется использовать для лечения ППГБ
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Эпидуральное пломбирование может быть выполнено при неэффективности консервативной терапии, а также в более ранние сроки. Объём вводимой крови в эпидуральное пространство является дискуссионным: систематизированные обзоры показывают наибольшую эффективность 20 мл, однако при появлении головной боли, тошноты, чувства распирания в спине, бедрах, ягодицах в ходе инъекции необходимо остановить введение крови – если симптомы не исчезают, то прекратить введение сократив объем вводимой аутокрови (приложение Г4).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/[Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/#3_3_1_Эпидуральное_пломбирование_кровью[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
постельный
Обоснование
При постановке диагноза ППГБ рекомендуется базовая консервативная терапия:
* постельный режим (при наличии умеренных и тяжелых ППГБ, появлении неврологической симптоматики);
* положение в кровати - наиболее удобное для пациента;
* инфузионная терапия;
* анальгетики (парацетамол**, нестероидные противовоспалительные препараты, опиаты и т. д.) при сильных головных болях;
* противорвотное (по показаниям) [3][29][30][31][28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Постельный режим позволяет уменьшить давление в подпаутинном пространстве и облегчает закрытие дефекта в твердой мозговой оболочке, снижает риск тяжелых осложнений. Инфузионная терапия не влияет на продолжительность симптомов, но позволяет избежать обезвоживания, увеличивает продукцию ликвора. Анальгетики (парацетамол**, нестероидные противовоспалительные препараты, опиаты) назначают при сильных головных болях. Противорвотные препараты применяют по показаниям.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/[Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/punctheadache/#3_1_1_Базовая_консервативная_терапия[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
