Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Лечебное дело (ПП) - кейс 241

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приёме у врача-терапевта участкового пациент 43 лет.

Жалобы

на * сухость во рту,; * жажду; * избыточный вес.

Анамнез заболевания

Около 3-х месяцев беспокоит сухость во рту и жажда, с подросткового возраста имеет избыточную массу тела.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально. * Работает системным администратором. * Перенесённые заболевания: 2 года назад установлен диагноз «артериальная гипертензия» (повышение артериального давления максимально до 175 и 105 мм рт.ст.), получает эналаприл 10 мг в сутки. * Наследственность: у отца – ожирение и сахарный диабет 2 типа. * Аллергоанамнез: не отягощен. * Вредные привычки: курит. * Питается нерегулярно, любит и часто употребляет фастфуд.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост – 176 см, масса тела – 113 кг, индекс массы тела – 36,5 кг/м2, температура тела – 36,3°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 72 в минуту. АД – 128/98 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

Результаты лабораторных методов обследования

Глюкоза плазмы натощак

Показатель	Результат	Нормы
Глюкоза, ммоль/л	7,2	3,5-6,1

Гликированный гемоглобин (HbA1c)

Гликированный гемоглобин (HbA1c) – 7,1%.

Коагулограмма

Показатель	Результат	Нормы
Агрегация тромбоцитов	67,0	25,0-70,0 %
МНО	1,00	0,85-1,15
Протромбиновое время (по Квику)	11,5	9,8-12,7 сек
Протромбиновый индекс	100,0	70,0-120,0 %
Протромбиновый показатель	112,0	70,0-130,0 %
Тромбиновое время	19,6	14,0-21,0 сек
АЧТВ	27,5	26,4-37,5 сек
Фибриноген	2,10	1,8-3,5 г/л
Фибринолитическая активность	7	5-12 мин
Антитромбин III	110,5	79,4-112,0 %
Протеин С	115,8	70,0-140,0 %

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

анализ мочи на суточную глюкозуриюгликированный гемоглобин (HbA1c)общий анализ мочикоагулограммаглюкоза плазмы натощакклинический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гликированный гемоглобин (HbA1c)
глюкоза плазмы натощак

Обоснование

На основании жалоб и анамнеза у пациентки заподозрен сахарный диабет. Диагноз «сахарный диабет» при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_2otd15[(1)]

На основании жалоб и анамнеза у пациентки заподозрен сахарный диабет. Диагноз «сахарный диабет» при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 9-й выпуск. 2019, страница 18. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_2otd15[(1)]

Диагноз

Какой предполагаемый основной диагноз?

Отметьте все подходящие варианты.

Сахарный диабет 1 типаНарушение толерантности к глюкозеНарушение гликемии натощакСахарный диабет 2 типа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Сахарный диабет 2 типа

Обоснование

Диагноз «сахарный диабет» установлен на основании лабораторного обследования (уровень глюкозы плазмы натощак – 7,2 ммоль/л, HbA1c – 7,1%). Данные анамнеза (постепенное развития заболевания), возраст пациента (43 года), данные клинического осмотра (избыточный вес, отсутствие признаков острой метаболической декомпенсации), свидетельствуют о 2 типе сахарного диабета. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_bd65aq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_nsq3ic[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_ena1qq[(3)]

Диагноз

Какая сопутствующая патология присутствует у пациента?

Отметьте все подходящие варианты.

Артериальная гипертензия 2 ст., высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 3 ст.Артериальная гипертензия 1 ст., низкий риск сердечно-сосудистых осложнений. Избыточная масса тела.Артериальная гипертензия 2 ст., очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 2 ст.Артериальная гипертензия 2 ст., высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 1 ст.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Артериальная гипертензия 2 ст., очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 2 ст.

Обоснование

Степень артериальной гипертензии 2 (САД 160-179 или ДАД 100-109 мм рт.ст.), очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений определяется цифрами артериального давления (у пациента определяется максимальное повышение АД до 175/105 мм рт.ст.), наличием сахарного диабета. Индекс массы тела 36,5 кг/м2 соответствует ожирению 2 ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_0ra4qq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p1_g3[(1)] Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=table11-1#table11-1[(1)]

Лечение

Рекомендации для данного пациента по изменению образа жизни включают уменьшение массы тела и

Отметьте все подходящие варианты.

питание с исключением углеводов и высоким содержанием белка, физические нагрузки (не менее 100 минут в неделю)питание со снижением калорийности рациона до 900 ккал в сутки, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)высокобелковую диету с ограничением легкоусвояемых углеводов, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)низкокалорийную диету с исключением легкоусвояемых углеводов, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

низкокалорийную диету с исключением легкоусвояемых углеводов, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)

Обоснование

Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_r4vg00[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_bg6u23[(2)]

Лечение

Целевым уровнем гликемического контроля для данного пациента является HbA1c < +______+ %

Отметьте все подходящие варианты.

7,56,57,06,0

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Молодой возраст пациента, отсутствие тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c<6,5% https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#image_108gr2[(1)]

Лечение

В качестве приоритетного препарата сахароснижающей терапии необходимо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

репаглинидглибенкламидактрапидлираглутид

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лираглутид

Обоснование

При наличии ожирения и артериальной гипертензии предпочтительны агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 типа в связи с эффективным снижением массы тела и уровня систолического артериального давления. В данной клинической ситуации (HbA1c целевой или превышает целевой уровень < 1,0%) начинать лечение необходимо с монотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_7te0ib[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_1nq1mu[(2)]

Лечение

Необходим повторный контроль HbA1c через _____ месяца/месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

12329

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню HbA1c осуществляется каждые 3 мес. Оценивается темп снижения HbA1c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_p0o0d7[(1)]

Лечение

Пациенту необходимо проводить самоконтроль гликемии +______+ и 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю

Отметьте все подходящие варианты.

1 раз в сутки в разное время2 раза в сутки утром и вечером1 раз в неделю натощакперед каждым приемом пищи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1 раз в сутки в разное время

Обоснование

На терапии аналогами ГПП-1 рекомендуется проводить самоконтроль гликемии не менее 1 раза в сутки в разное время и 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_p0o0d7[(1)]

Лечение

Для лечения артериальной гипертензии к эналаприлу целесообразно добавить

Отметьте все подходящие варианты.

гидрохлортиазидторасемидбисопрололмоксонидин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гидрохлортиазид

Обоснование

Пациенту показана двухкомпонентная гипотензивная терапия. Рациональной комбинацией является сочетание ингибитора АПФ и тиазидного диуретика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_1jjn5g[(1)]

Лечение

Для диагностики наличия диабетической нефропатии пациенту необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

провести дуплексное ультразвуковое исследование сосудов почекпровести экскреторную урографиюпровести пробу Зимницкогооценить альбуминурию

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

оценить альбуминурию

Обоснование

Пациенту с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа необходимо обследование на позднее осложнение сахарного диабета – диабетическую нефропатию. Для диагностики наличия диабетической нефропатии необходимо оценить микроальбуминурию. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_n056ji[(1)]

Вариатив

Данному пациенту рекомендовано проведение самоконтроля артериального давления

Отметьте все подходящие варианты.

2-3 раза в неделю1 раз в 3 месяца2-3 раза в день1 раз в месяц

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

2-3 раза в день

Обоснование

При наличии артериальной гипертонии у пациента с сахарным диабетом 2 типа необходим самоконтроль артериального давления 2-3 раза в день. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_p0o0d7[(1)]

Вариатив

Для непролиферативной стадии диабетической ретинопатии характерны _____ на глазном дне

Отметьте все подходящие варианты.

микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, твердые и мягкие экссудативные очагинеоваскуляризация различных отделов сетчатки, интравитриальные кровоизлияния, образование фиброзной тканивенозные аномалии, интраретинальные микрососудистые аномалии, крупные ретинальные геморрагиинеоваскуляризация диска зрительного нерва, ретинальные и преретинальные кровоизлияния

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, твердые и мягкие экссудативные очаги

Обоснование

Пациентам с сахарным диабетом 2 типа с непролиферативной диабетической ретинопатией показан осмотр офтальмолога дважды в год. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_gli9mm[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Сахарный диабет 2 типа

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Сахарный диабет 2 типа