Эндокринология - кейс 60

Правильный ответ:

• метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин) суточной мочи
• кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона (утро)
• 17-гидроксипрогестерона (17-OH-прогестерон) крови (утро)

Обоснование

Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения феохромоцитомы (параганглиомы) вне зависимости от клинической картины. При показателях нативной плотности опухоли по данным КТ менее 10 HU вероятность ФХЦ крайне мала, отрицательная прогностическая ценность низкой нативной плотности опухоли приближена к абсолютным значениям. На основании исследований ставится под сомнение необходимость исследования метанефринов у нормотензивных пациентов с низкой плотностью инциденталомы надпочечников. Тем не менее, т.к. денситометрические характеристики образования еще не выяснены, следует однозначно провести исследование. В то же время диагностика первичного гиперальдостеронизма в отсутствие артериальной гипертензии не показана. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_39flml#paragraph_39flml[(1)]

Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения эндогенного гиперкортицизма вне зависимости от характеристик образования и клинической картины. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_crlrm1#paragraph_crlrm1[(1)]

Рекомендуется всем пациентам с опухолью надпочечника при клиническом подозрении на изолированную или сочетанную с гиперкортицизмом опухолевую гиперпродукцию половых гормонов проводить комплексное определение концентрации стероидных гормонов в крови: дегидроэпиандростерона сульфата, 17-гидроксипрогестерона, андростендиона, общего тестостерона (у женщин), общего эстрадиола (у мужчин и женщин в менопаузе), 11- дезоксикортикостерона https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP341/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак коры надпочечника (адренокортикальный рак), 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP341/#list_item_b27s67[(1)]

Правильный ответ:

• правильно, т.к. КТ является методом выбора для первичной оценки злокачественного потенциала образований надпочечников

Обоснование

При всех вариантах эндогенного гиперкортицизма показана КТ/МРТ надпочечников. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=list_item_nn9dg6#list_item_nn9dg6[(1)]

Правильный ответ:

• не исключают злокачественный характер образования, и требуют применения дополнительных визаулизирующих методов для уточнения

Обоснование

Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Дополнительное исследование может быть рассмотрено при крупных размерах. Диаметр 4 см является условной отрезной точкой при подозрении на злокачественность. Низкая нативная плотность и небольшие размеры свидетельствуют о доброкачественном характере образования. В ином случае имеется подозрение на злокачественность и обязательно требуется применение одного из дополнительных визуализирующих методов для уточнения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов» ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА), 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#paragraph_0aulk[(1)]

Правильный ответ:

• ничего не требуется

Обоснование

Оснований для проведения дополнительных функциональных проб нет, т.к. все лабораторные показатели в пределах референсных интервалов. Все перечисленные пробы рассматриваются только по специальным показаниям в случае сомнительных результатов первичного лабораторного обследования. Если первичный высокочувствительный тест отрицает гормональную опухолевую активность, необходимости во втором этапе гормональных исследований нет. Если же первичный тест выявил гормональную активность или получены сомнительные результаты, необходимо подтверждение автономной опухолевой активности при помощи высокоспецифичного теста, который позволяет уменьшить число ложноположительных результатов. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_5vi5er#paragraph_5vi5er[(1)]

Правильный ответ:

• компьютерную томографию с контрастным усилением и оценкой плотности в отсроченную фазу

Обоснование

Для диагностики злокачественного потенциала опухолей надпочечника рекомендована оценка денситометрических показателей при КТ с контрастом, в т.ч. оценка плотности в отсроченную фазу контрастирования (через 10 мин после введения контраста). Сравнительный селективный забор применяется только в дифференциальной диагностике нозологических форм первичного гиперальдостеронизма, который не был подтвержден у пациента. Выполнение пункционной биопсии не рекомендовано в диагностике образований надпочечников, за исключением случаев, когда имеется подозрение на метастатическое поражение и результат может повлиять на тактику лечения. В данном случае направление на пункцию до получения информации о денситометрических характеристиках опухоли необосновано. Сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином применяется в диагностике нейроэндокринных опухолей, в т.ч. при подозрении на феохромоцитому. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_5nhrdf#paragraph_5nhrdf[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_iu5lgj#paragraph_iu5lgj[(2)]

Правильный ответ:

• D35.0 Доброкачественные образования надпочечника, гормонально-неактивные; не требует

Обоснование

Результаты гормональных исследований без отклонений. Быстрое снижение показателей плотности через 10-15 мин после введения контраста (индекс абсолютного вымывания >60%, относительного вымывания >41%) подтверждает доброкачественный характер образований. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_5nhrdf#paragraph_5nhrdf[(1)]

Правильный ответ:

• более 10

Обоснование

Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_6qaqt8#paragraph_6qaqt8[(1)]

Правильный ответ:

• 4,0

Обоснование

Мониторинг размеров изначально низкоплотных небольших опухолей (до 4 см) на больших выборках не привел к выявлению злокачественных опухолей. При размере опухоли более 4 см около 25% образований являются злокачественными. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_sj3k34#paragraph_sj3k34[(1)]

Правильный ответ:

• отсутствием; >50%

Обоснование

Для доброкачественных образований надпочечников характерно отсутствие васкуляризации в контрастную фазу, снижение КТ плотности через 10 минут после введения контраста более, чем на 50%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов» ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА), 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• динамический контроль в отсутствие лечебных мероприятий

Обоснование

Оперативное лечение не показано пациентам c асимпоматическими гормонально-неактивными образованиями надпочечников, имеющими достоверные признаки доброкачественности по данным визуализирующих исследований. При низкоплотных гормонально неактивных опухолях по данным первичной КТ динамическая оценка размеров не требуется. Оперативное лечение при доброкачетственных гормонально-неактивных опухолях может рассматриваться при больших размерах образования. Диаметр опухоли 4 см является отрезной точкой при подозрении на злокачественность. Тем не менее, с учетом пожилого возраста, в данном случае следует воздержаться от операции, но, с учетом объема образования, проводить динамический контроль размеров. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_ibj4k3#paragraph_ibj4k3[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов» ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА), 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#paragraph_66qe9[(1)]

Правильный ответ:

• показан в течение 4 лет после первичного выявления гормонально-неактивной опухоли

Обоснование

По данным большинства исследователей, исключение гормональной активности целесообразно проводить в течение 4 лет после первичного выявления неактивной опухоли. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_ibj4k3#paragraph_ibj4k3[(1)]

Правильный ответ:

• 6

Обоснование

Повторная КТ обычно рекомендуется через 6, 12, и 24 мес после первичного выявления. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_ibj4k3#paragraph_ibj4k3[(1)]