Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девочка 8 месяцев направлена на стационарное обследование.
Жалобы
На повышенную утомляемость при кормлении из рожка, одышку, сниженный аппетит (со слов мамы).
Анамнез заболевания
Данные жалобы беспокоят в течение последних 3-4 месяцев. Ранее к кардиологу не обращались. При скрининговой эхокардиографии в возрасте 1 месяца патологии не выявлено.
На электрокардиографии, выполненной 2 недели назад, ритм синусовый с ЧСС 152 в мин. PQ 150 мсек. QRS 65 мсек. QT 280 мсек. Положение ЭОС нормальное. Зарегистрированы признаки увеличения левого предсердия.
Анамнез жизни
* ребенок от 1 беременности, течение беременности без особенностей
* роды 1, срочные
* при рождении масса тела 3500 г, длина тела 53 см
* в первые 6 месяцев жизни отмечалось незначительное отставание в психомоторном развитие, погранично низкие прибавки в массе тела.
* профилактические прививки выполнены по индивидуальному плану
* аллергологический анамнез: аллергия на белок коровьего молока
* травмы, операции отрицает
* «детские» инфекции: не болела
* перенесенные состояния: ОРВИ в возрасте 6 месяцев
* наследственность: по материнской линии отягощена по дилатационной кардиомиопатии
Объективный статус
Состояние средней тяжести, стабильное. Рост 67 см, масса тела 7 кг. Кожные покровы бледные, чистые. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 30 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При пальпации смещение верхушечного толчка влево. ЧСС 152 уд/мин., АД 85/55 мм рт. ст. SpO2 99%. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень выступает на + 2,0 см, плотная, край печени острый. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул регулярный, мочеиспускание безболезненное.
Результаты инструментальных методов обследования
Суточное мониторирование ЭКГ
В течение мониторирования ритм синусовый с ЧСС днем 148-115-186 уд в минуту, ЧСС ночью 133-110-156 уд в минуту.
Одиночные предсердные экстрасистолы с предэктопическим интервалом 406-489 мсек, всего - 402 за сутки.
Одиночные желудочковые экстрасистолы с предэктопическим интервалом 301-364 мсек, всего — 206 в сутки.
Пароксизмальной эктопической активности нет.
АВ блокада 1 степени не обнаружена. Клинически значимые паузы не зарегистрированы. Ишемических изменений нет. Удлинение интервала QT не зарегистрировано.
Трансторакальная эхокардиография
Сердце сформировано правильно. Дилатация полости левого предсердия, левого желудочка (z-score 2,8). Гипертрофии миокарда нет. Глобальная сократительная способность миокарда снижена: фракция выброса по Тейхольцу— 50%, по Симпсону 48%. Перегородкиинтактны. Патологии аорты не выявлено. Митральная недостаточность 1 степени. Расчётное систолическое давление в лёгочной артерии не повышено. Убедительных данных за тромбообразованиене получено. Жидкость в полости перикарда не визуализируется.
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях
Очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Корни легких структурны, умеренно расширены. Тень средостения расположена срединно. КТИ= 60%. Контур диафрагмы четкий ровный. Реберно-диафрагмальные синусы свободны. Костных деструктивных изменений не выявлено.
Магнитно-резонансная томография сердца
Перикард не изменен, патологического выпота в полости перикарда нет. Дилатация левых камер сердца. Толщина стенок сердца в пределах нормы. Сократительная способность правого желудочка сохранена, левого – снижена (ФВ 45%). Отчетливых нарушений локальной сократимости не выявлено. Признаки отека миокарда не определяются. На отсроченных постконтрастных изображениях отчетливого патологического накопления контрастного препарата в миокарде не определяется.
Фиброгастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, слизистая оболочка пищевода не изменена.
Перистальтика желудка не нарушена, умеренное количество секреторной жидкости, складки и слизистая не изменены, пилорус смыкается достаточно.
Луковица двенадцатиперстной кишки не изменена. Слизистая оболочка розовая. Постбульбарные отделы не изменены.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Патологических образований в брюшной полости не выявлено. Гепатомегалия. Свободная жидкость не обнаружена. Эхопризнаков патологических изменений органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
HGB Гемоглобин 9.0 g/L (112.0 - 152.0)
RBC Эритроциты 3.34 х 1012/L(3.50 - 5.00)
MCV Средний объем эритроцитов 80 fL (80.0 - 96.0)
MCH Среднее содержание гемоглобина в 1 эритр. 29.1 pg (27.0 - 32.0)
MCHC Средняя концентрация гемоглобина в эритр. 33.9 g/dL (32.4 - 36.8)
HCT Гематокрит 39.8% (33.0 - 43.5)
RDW-CV Ширина распределения эритроцитов по объему 12.50%
RDW-SD Ширина распределения эритроцитов по объему 38.20 фл
PLT Тромбоциты 385 х 109/L (150 - 400)
MPV Средний объем тромбоцитов 12.7 fL (5.0 - 13.0)
P-LCR Отношение крупных тромбоцитов к общему количеству 44 % (13.0 - 45.0)
PDW Ширина распределения тромбоцитов по объему 17.6% (10.0 - 18.0)
PCT Тромбокрит 0.290% (0.100 - 0.500)
WBC Лейкоциты 5.6 х 109/L (4.5 - 10.0)
относительные абсолютные
Нейтрофилы 44 % (45.0 - 75.0) 1.9 х 109/L (2.00 - 5.80)
Лимфоциты 39 % (19.0 - 37.0) 2.5 х 109/L (1.20 - 3.20)
Моноциты 9.8 % (3.0 - 11.0) 0.47 х 109/L (0.10 - 0.70)
Эозинофилы 0.5 % (0.0 - 5.0) 0.04 х 109/L (0.00 - 0.30)
Базофилы 0.4 % (0.0 - 1.0) 0.03 х 109/L (0.00 - 0.10)
Определение маркеров повреждения миокарда
КФК-МВ 35 Ед/л, АСТ 68 Ед/л, ЛДГ 198 Ед/л
Тропонин I 0.0012 нг/мл (0.0000 - 0.0340)
Определение уровня натрийуретических пептидов
NTproBNP 960 пг/мл (менее 200)
Биохимические показатели крови
Общий белок 74г/л, глюкоза 4,3 ммоль/л, билирубин 10,3 мкмоль/л, АЛТ 44 ед/л, калий 4,3 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л, холестерин 3,4 ммоль/л, мочевина 3,9 ммоль/л, магний 0,75 ммоль/л, кальций общий 2,3 ммоль/л, кальций ионизированный 1,23 ммоль/л, креатинин 48 мкмоль/л
