Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 39 лет направлен участковым терапевтом к пульмонологу.
Жалобы
На одышку при умеренной физической нагрузке, редкий сухой кашель, повышение температуры тела до 38,0ºС.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение двух последних лет, когда периодически стала повышаться температура до фебрильных цифр, последний год беспокоит сухой кашель. К врачам не обращался, периодически самостоятельно принимал жаропонижающие и отхаркивающие. +
При обращении к терапевту обследован. +
Показатели общего и биохимического анализов (АСТ, АЛТ, общ. билирубин, общий холестерин, креатинин, глюкоза) крови, общего анализа мочи пациента в пределах референсных значений. +
Рентгенограмма органов грудной полости: выявлены явления диссеминации в средних отделах легких на фоне пневмосклероза и эмфиземы. +
Спирометрия: умеренное снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. +
Перенесенные заболевания: хронический бронхит, частые простудные заболевания, артериальная гипертензия; в детстве ветряная оспа. +
Туберкулез, туберкулезный контакт, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. +
Наследственность по легочным заболеваниям не отягощена. +
Аллергоанамнез не отягощен. +
Курит 25 лет по пачке в день, алкоголем не злоупотребляет. +
Профессиональный анамнез: работает менеджером в магазине. Женат, материальное обеспечение удовлетворительное.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. ИМТ 28 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Слизистые оболочки розовые влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. +
Аускультативно дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы в средних и нижних отделах обоих легких. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в пределах нормы.
Результаты обследования
МСКТ органов грудной клетки
Двусторонняя перилимфатическая мелкоочаговая диссеминация в сочетании с неравномерным утолщением междольковых перегородок, перибронхиального и периваскулярного интерстиция.
Цитологический анализ двух образцов мокроты
Атипичные клетки не выявлены
Результаты инструментального метода обследования
Чрезбронхиальная биопсия лёгких
Эпителиоидно-клеточные гранулемы (гистологические признаки неказеозных гранулем)
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование уровня ангиотензинпревращающего фермента крови
260 МЕ/мл (Нормальные значения для взрослых от 18 до 120 лет: 20-70 Единиц АПФ)
Исследование уровня С-реактивного белка крови
25 мг/л (В норме менее 5 мг/л)
Исследование уровня кальция в крови и моче
Кальций в сыворотке крови: общий 2,2 ммоль/л, в моче — 8,5
ммоль/сут (нормальные величины содержания кальция в сыворотке крови следующие: общий 2,0—2,5 ммоль/л, в моче — 2,5 – 7,5 ммоль/сут)
