Скорая медицинская помощь - кейс 255

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• исследование уровня СРБ
• общий анализ крови

Обоснование

Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации при пневмонии, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, имеют значение при выборе ЛС и/или режима их дозирования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_tlsh19[(1)]

Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии, его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности. Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у пациентов с неопределенным диагнозом ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами); при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_8h50i9[(1)]

Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе пневмонии. Однако лейкоцитоз >10-12×109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4×109/л, тромбоцитопения <100×1012/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками; отсутствие изменений в общем анализе крови, лимфопения/ моноцитоз могут выявляться при вирусном поражении. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_n075k7[(1)]

Правильный ответ:

• пульсоксиметрия с измерением SpO2
• ЭКГ в стандартных отведениях
• обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях

Обоснование

Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_74ufdg[(1)]

Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации при ВП. Однако, в настоящее время известно, что ВП помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивает риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома (ОКС). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_fq15mf[(1)]

Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_fq15mf[(1)]

Правильный ответ:

• исследование газов артериальной крови

Обоснование

При наличии острой ДН с SрO2< 90% по данным пульсоксиметрии и во всех случаях тяжелой ВП рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата для оценки характера дыхательной недостаточности, выраженности метаболических нарушений, подбор необходимой респираторной и медикаментозной поддержки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_1352g1[(1)]

Правильный ответ:

• Внебольничная двухсторонняя очагово-сливная пневмония в нижних долях обоих легких, тяжелое течение. ДН 3 ст.

Обоснование

У данного пациента имеет место характерная клиническая картина, выраженный лейкоцитоз, инфильтративные изменения на рентгенограмме. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_77cb0c[(1)]

Правильный ответ:

• CRB-65

Обоснование

Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_inv6g2[(1)]

Правильный ответ:

• ОРИТ

Обоснование

Прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65. Показана госпитализация в реанимационное отделение. У данного пациента присутствует нарушение сознания, обусловленное пневмонией, тахипноэ ≥ 30/мин, азот мочевины больше 7, *диастолическое АД ≤ 60 мм рт.ст.*, возраст больного старше 65 лет. *Итог 5 баллов*. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_idja1n[(1)]

Правильный ответ:

• H.influenzae

Обоснование

Нетипируемая H. influenzae чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_q3u3cc[(1)]

Правильный ответ:

• внутривенный

Обоснование

Антибактериальная терапия (АБТ) внебольничной терапии (ВП) у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; при тяжелой ВП необходимо внутривенное введение АБП т.к. данный путь доставки обеспечивает наиболее высокую и предсказуемую биодоступность, не зависящую от полноты и скорости всасывания препаратов в ЖКТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_2ik32d[(1)]

Правильный ответ:

• левофлоксацин {plus} цефтриаксон

Обоснование

Пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией без дополнительных факторов риска рекомендуется комбинированное применение одного из указанных препаратов - амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам, ЦС без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил) - с макролидом (терапия выбора) или РХ (альтернатива) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_q2qpv6[(1)] РХ – респираторный фторхинолон: левофлоксацин и/или моксифлоксацин (АТХ группа фторхинолоны) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_fpmcuq[(2)]

Правильный ответ:

• отсутствие интоксикационного синдрома

Обоснование

К критериям достаточности АБТ ВП относят следующие: * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; * отсутствие интоксикационного синдрома; * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН); * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%; * отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме ОГП (при ее выполнении в указанные сроки). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_mqgl0s[(1)]

Правильный ответ:

• остановка дыхания

Обоснование

Показания к ИВЛ при острой ДН на фоне ВП Абсолютные: * Остановка дыхания * Нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение * Нестабильная гемодинамика (АД сист < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_1j1tae[(1)]

Правильный ответ:

• пневмококковыми вакцинами

Обоснование

Вакцинация пневмококковыми вакцинами рекомендуется всем пациентам с высоким риском развития инвазивных пневмококковых инфекций. К группам высокого риска развития инвазивных пневмококковых инфекций относятся: * Пациенты в возрасте 65 лет и старше; * Лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной (ХОБЛ, бронхиальная астма в сочетании с хроническим бронхитом и эмфиземой, принимающих длительно системные ГКС), сердечно-сосудистой систем (ИБС, ХСН, кардиомиопатии и др.), СД, хроническими заболеваниями печени (включая цирроз), ХБП, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией (серповидно-клеточная анемия, спленэктомия); * Пациенты с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия и др.); * Лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа; * Курильщики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_ctrleu[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_sh3sba[(2)]