Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 57 лет направлена районным онкологом в федеральный онкологический центр.
Жалобы
На кровянистые выделения из половых путей на фоне постменопаузы.
Анамнез заболевания
На фоне 7-летней менопаузы появились кровянистые выделения из половых путей. Обратилась к гинекологу по месту жительства. Выполнена аспирационная биопсия эндометрия. При гистологическом исследовании в эндометрии определяются железы, в эпителии которых клетки с признаками атипии. Направлена в федеральный онкологический центр.
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – экономист. Менопауза с 50 лет. Гинекологические заболевания отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 79 кг, рост 163 см. Температура тела 36,6°С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
Над- и подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличены, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания брюшной, дыхательные движения ритмичные, ЧД – 16 в минуту. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. При сравнительной перкуссии: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук. Границы лёгких не изменены. При аускультации над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 140/80 мм.рт.ст.
Живот мягкий, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации. Перитонеальных симптомов нет. Газы отходят. Стул регулярный
Мочеиспускание самостоятельное, без дизурии.
При гинекологическом исследовании наружные половые органы развиты правильно. Слизистая влагалища и шейки матки визуально не изменена. Тело матки не увеличено, плотное подвижное, безболезненное.Придатки с обеих сторон не увеличены. Своды глубокие, параметрии свободные. Выделения из половых путей сукровичные, скудные.
Результаты обследования
Раздельное диагностическое выскабливание матки
У больной по данным гистологического исследования в соскобе из полости матки умереннодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома, в соскобе из цервикального канала на фоне фрагментов цилиндрического эпителия обрывок умереннодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы
Прицельная биопсия шейки матки
Фрагменты шейки матки, покрытые многослойным плоским эпителием с явлениями гиперкератоза, паракератоза, койлоцитоза
Результаты инструментального метода обследования
МРТ органов малого таза
По данным МРТ малого таза тело матки не увеличено, размерами 5,4х4,7х4,5 см. Переходно-соединительная зона на отдельных участках прослеживается неотчетливо. Эндометрий неравномерно утолщен. В области левого трубного угла определяется опухолевое образование 2,5х1,5 см с начальными признаками инвазии в миометрий. Шейка матки не увеличена, эндоцервикс не утолщен. Правый яичник не увеличен, без фолликулов. В левом яичнике определяется кистозное образование 0,5х0,7 см. Тазовые лимфатические узлы не увеличены.
Результаты обследования
УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
Печень не увеличена, контуры ровные. КВР правой доли 14,0 см. В паренхиме без очаговых образований. В области ворот печени без очаговых образований. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, узловые образования не определяются. Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка не увеличена, контуры четкие, ровные. Почки расположены типично, контуры четкие, ровные. Патологические образования в структуре не определяются. Чашечно-лоханочная система не расширена. В проекции надпочечников без дополнительных объемных образований. Патологически измененные забрюшинные лимфатические узлы вдоль аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов не выявлены.
Рентгенография органов грудной клетки
В легких без явных очаговых и инфильтративных изменений. Корни и средостение не расширены. Синусы свободны.
Экстирпация матки с придатками
Больной выполнена экстирпация матки с придатками лапароскопическим доступом. При гистологическом исследовании удаленного препарата в эндометрии разрастание умереннодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы на участке 2,0х1,2 см с признаками инвазии в миометрий до 2 мм. Толщина миометрия в области наибольшей инвазии 10 мм. В лимфатических сосудах по периферии опухоли – опухолевые эмболы. Опухоль не доходит до внутреннего зева. Эндоцервикс выстлан цилиндрическим эпителием. Эктоцервикс покрыт многослойным плоским эпителием с признаками CINI на участке 1,0х0,7 см. В яичниках белые тела. Строение маточных труб в пределах возрастных особенностей.
Динамическое наблюдение
После проведения дистанционного облучения малого таза больная находилась под динамическим наблюдением. Через 4 года по данным рентгенографии органов грудной клетки выявлено образование в нижней доле правого легкого размерами 2,5х2,0 см, расположенное сублеврально. Больной выполнена трансторакальная пункция образования под контролем КТ. При цитологическом исследовании – клетки эндометриоидной аденокарциномы.
Данные ПЭТ-КТ
По данным ПЭТ-КТ в нижней доле правого легкого определяется узловое образование, общими размерами приблизительно 20x25 мм, с гиперфиксацией РФП (SUVmax 9,7). На фоне участков двустороннего пневмофиброза других аналогичных образований в легочной паренхиме не выявлено. Выпота в плевральных полостях не выявлено. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. При исследовании органов и тканей брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза отмечается патологическое накопление РФП в парааортальном лимфатическом узле на уровне L4 размерами 1,5х1,0 см (SUVmax 9,1). Других очагов патологического накопления РФП в исследованных зонах не выявлено.
Выполнено хирургическое лечение
Больной выполнено хирургическое лечение в объеме парааортальной лимфодиссекции, атипичной резекции нижней доли правого легкого. По данным гистологического исследования в легочной ткани и в 1 из 15 поясничных лимфатических узлов метастазы умеренно дифференцированный эндометриоидной аденокарциномы.
