Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 28 лет обратился в поликлинику
Жалобы
* Диарея до 4-х раз в сутки, стул без примеси крови;
* постоянные, неинтенсивные боли в правой подвздошной области;
* повышение температуры до 37,3 -37,5º С.
Анамнез заболевания
Первые симптомы заболевания возникли около 5 месяцев назад, когда был доставлен бригадой скорой помощи в приемный покой стационара с диагнозом «острый живот». Диагноз был исключен. Назначены спазмолитики, пациенту стало намного легче и с диагнозом «кишечная колика» был выписан под амбулаторное наблюдение. Однако неинтенсивные боли в правой подвздошной области, диарея до четырех раз в сутки сохранялись, похудел. Лечился в частной медицинской клинике с диагнозом «синдром раздраженного кишечника». Принимал пробиотики, легкие антидепрессанты без заметного эффекта. Обратился в поликлинику в связи с неэффективностью лечения через 5 месяцев от начала заболевания.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает учителем средней школы.
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия в возрасте 10 лет, частые рецидивы _Herpes labialis._
* Наследственность: дед умер от кишечной непроходимости на фоне многолетнего заболевания кишечника, деталей пациент точно не знает.
* Аллергии на медикаменты нет.
* Курит по 20 сигарет в день.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, вес 72 кг, индекс массы тела 22,7. Кожа чистая, обычной влажности. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное во всех отделах. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, громкие, отчетливые. ЧСС 82 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот правильной формы, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Печень не увеличена, селезенка при пальпации не определяется. Поколачивание по пояснице безболезненно. Предложено обследование в условиях стационара.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Показатели крови
Пределы нормальных колебаний у мужчин
Обнаруженные значения
Эритроциты, 10^12^/л
3,7-4,7
3,3
Гемоглобин, г/л
130-160
115
Цветовой показатель
0,82-1,05
0,75
Гематокрит (HCT),%
м. 39-49 +
ж. 35-45
27.2
Ретикулоциты, %
2,0-12,0
2
СОЭ, мм/ч
2,0-10,0
15
Тромбоциты, 10^9^/л
180-320
185
Лейкоциты, 10^9^/л
4,0-8,8
4,6
Нейтрофилы палочкоядерные, %
1-6
2
Нейтрофилы сегментоядерные,%
45,0-70,0
64
Эозинофилы, %
0-5
-
Базофилы, %
0-1
-
Лимфоциты, %
18,0-40,0
25
Моноциты, %
2-9
7
Биохимический анализ крови
Показатель
Результат
Нормы
АЛТ, ед./л
26
10-40
АСТ, ед./л
18
10-40
ГГТП, ед./л
24
10-61
ЩФ, ед./л
77
72-214
Железо, мкмоль/л
15
11-28
Кальций, ммоль/л
2.15
2,15 - 2,5
Глюкоза, ммоль/л
4.9
3,5-5,9
Общий билирубин, мкмоль/л
7.5
3-21
Прямой билирубин, мкмоль/л
2.2
0-5
Общий белок, г/л
69.3
64-83
Альбумин, г/л
34.7
32-48
Креатинин, мг/дл
54
53–97
СРБ мг/л
5
0-5
Анализ кала на фекальный кальпротектин
350 - (норма 0-50)
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография тонкой кишки с пассажем бариевой взвеси
В протоколе рентгенологического исследования тонкой кишки с пассажем бариевой взвеси отмечено: В терминальном отделе подвздошной кишки отмечается сегментарное стенозирование слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой» без признаков кишечной непроходимости. Гаустрация толстого кишечника отчетлива, с равномерным заполнением барием на всем протяжении.
Рентгенография тонкого кишечника с пассажем бариевой взвеси.jpg
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Печень: контуры четкие, ровные. Размер нормальный, левая доля 55 х 68 мм (по средней линии живота, норма до 60 х 100), правая доля 99 х 137 мм (по среднеключичной линии, норма до 125 х 145). Эхогенность незначительно повышенная. Сосудистый рисунок: не изменен.
Печеночные вены обычного диаметра, 9-10 мм. Очаговые изменения не выявлены.
Желчный пузырь: размер обычный, 72 х 17 мм; форма не изменена. Толщина стенки не увеличена, 2,9 мм. Содержимое неоднородное.
Внутрипеченочные желчные протоки: не расширены. Гепатикохоледох: не расширен, лоцируется фрагментарно.
Поджелудочная железа: контуры нечеткие. Размеры нормальные; головка 25 мм; тело 14 мм; хвост 26 мм. Эхогенность умеренно повышенная, эхоструктура однородная. Главный панкреатический проток не расширен.
Портальная вена – диаметр не изменен, 11 мм (норма до 13 мм).
Селезеночная вена – диаметр не изменен, в области тела поджелудочной железы 5 мм (норма до 8 мм).
Селезенка: размеры нормальные, 84 х 37 мм; эхоструктура обычная, очаговые изменения отсутствуют.
Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Почки расположены типично. Контуры чёткие, ровные. Размер правой почки: 109 х 44 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 17 мм. Размер левой почки: 105 х 50 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 15 мм. Кортико-медуллярная дифференцировка обеих почек сохранена. Полостные системы правой и левой почек не расширены. Очаговые изменения в них отсутствуют.
*Заключение:* УЗ признаки незначительно выраженных диффузных изменений печени; умеренно выраженных диффузных изменений поджелудочной железы.
Колоноскопия с илеоскопией
В протоколе колоноскопии с илеоскопией отмечено: слизистая оболочка на всем протяжении толстого кишечника не изменена, за Баугиневой заслонкой отмечается небольшое стенозирование терминального отдела подвздошной кишки, слизистая оболочка гиперемирована, напоминает «булыжную мостовую», контактно незначительно кровоточива.
Тотальная колоноскопия с илеоскопией.jpg
*Заключение:* Терминальный илеит (Болезнь Крона).
Эзофагогастродуоденоскопия
Аппарат проведен в просвет пищевода. Просвет не деформирован, перистальтика прослеживается. Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, гладкая, блестящая, рельеф сохранен. Розетка кардии эластичная, смыкается полностью. В желудке небольшое количество слизи без патологических примесей. Стенки эластичные, складки большой кривизны мягкие, подвижные, обычной высоты. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Слизистая тела и выходного отдела очагово гиперемирована, местами отечная.
Угол желудка не изменен. Кольцо привратника эластичное, смыкается. Луковица 12п.к. правильной формы, не деформирована. Слизистая оболочка ее бледно-розовая, бархатистая. В постбульбарном отделе 12п.к. слизистая оболочка розовая, бархатистая.
*Заключение:* Эндоскопическая картина поверхностного гастрита.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
анализ кала на фекальный кальпротектин
клинический анализ крови
биохимический анализ крови
Обоснование
Пациентам с БК при необходимости оценки или мониторинга активности воспаления в кишечнике рекомендовано выполнять анализ кала на фекальный кальпротектин.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_0c9dap[(1)]
Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови:
определение уровня общего гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_o6bdcs[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_4erqig[(2)]
Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови:
Определение уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, общего белка, альбуминов в крови, натрия, калия в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы в крови
Определение уровня железа, трансферрина и ферритина
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_1a95h0[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_4erqig[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенография тонкой кишки с пассажем бариевой взвеси
эзофагогастродуоденоскопия
колоноскопия с илеоскопией
ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Обоснование
Пациентам при невозможности проведения КТ или МРТ, после исключения кишечной непроходимости рекомендовано проведение рентгенографии тонкой кишки с контрастированием для подтверждения локализации и протяженности воспалительного процесса, межкишечных, межорганных свищей, стриктур.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_ldea9r[(1)]
При первичной диагностике БК, подозрении на прогрессирование заболевания, при признаках рецидива, а также при ежегодном контроле рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения/подтверждения поражения верхних отделов ЖКТ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_gcu7qp[(1)]
Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_ght9rp[(1)]
Всем пациентам с БК рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для исключения осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_n638nv[(1)]
Диагноз должен быть подтвержден:
эндоскопическим и морфологическим методом и/или эндоскопическим и лучевым методом диагностики.
Для классификации БК по локализации поражения применяется Монреальская классификация
- Терминальный илеит: болезнь ограничена терминальным отделом подвздошной кишки или илеоцекальной областью (с вовлечением или без вовлечения в процесс слепой кишки)
Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
Для формулировки диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения, для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России…Существует также ИАБК (индекс активности БК - индекс Беста; СDAI), в соответствии с которым выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую активную БК.
Стриктурирующая (стенозирующая)– сужение просвета кишки (по данным лучевых и/ или эндоскопических методов или по результатам хирургического вмешательства);
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_jk4tkr[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_90qdlr[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_t32sia[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_0b3sva[(4)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона у взрослых, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/#table_63bqm[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгеноскопия тонкого кишечника с пассажем бариевой взвеси
Обоснование
Пациентам при невозможности проведения КТ или МРТ, после исключения кишечной непроходимости рекомендовано проведение рентгенографии тонкой кишки с контрастированием для подтверждения локализации и протяженности воспалительного процесса, межкишечных, межорганных свищей, стриктур
Этот метод является скрининговым, легко выполнимым для диагностики поражений терминального отдела тонкого кишечника, прежде всего, выявления его стенозирования, характерного для болезни Крона.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_ldea9r[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
повышение уровня С-реактивного белка
Обоснование
Всем пациентам с целью определения признаков системного воспаления рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови:
- на уровень C-реактивного белка, который является неинвазивным маркером воспаления, повышение которого весьма характерно для обострения болезни Крона.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_o6bdcs[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_1a95h0[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гистологическое исследование биоптата
Обоснование
Пациентам с острой атакой БК или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза.
Активность воспаления оценивается по степени лимфоидной гиперплазии во всех слоях кишечной стенки, наличию гранулем.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_55qbai[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_sthd95[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_mbu677[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_kgd4f2[(4)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
преднизолон
Обоснование
Данной группе пациентов для индукции ремиссии БК, при наличии инфильтрата, воспалительного сужения и признаков системного воспаления, рекомендуются кортикостероиды для системного применения (преднизолон** или эквивалентные дозы других кортикостероидов).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_e91unu[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
системные глюкокортикоиды и антибиотики
Обоснование
Данной группе пациентов при наличии признаков системного воспаления и/или инфильтрата брюшной полости рекомендуются кортикостероиды для системного применения в сочетании с антибиотиками.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_2ofvb9[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторы протонной помпы
Обоснование
Верхние отделы ЖКТ редко вовлекаются при БК. При этом целесообразно при консервативной терапии БК глюкокортикостероидами дополнительно назначать ингибиторы протонного насоса.
Возможны стероидные повреждения (язвы желудка и кишечника, кровотечения), для профилактики которых назначают ингибиторы протонной помпы на весь период стероидной терапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_654e11[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
12
Обоснование
Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии, а также назначаться более 12 недель
Ограничение связано с большим риском возникновения при более длительном применении разнообразных нежелательных реакций и побочных эффектов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_10jql2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
строго обязательно
Обоснование
При проведении гормональной терапии рекомендовано постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены является строго обязательным. Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель.
Из-за возможного развития симптомов вторичной надпочечниковой недостаточности при быстрой отмене препарата.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/#list_item_v2vs0[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
табакокурение
Обоснование
…При наличии указанных микробиологических и иммунологических изменений ВЗК развиваются под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D…
Доказано, что в популяции курящих болезнь Крона встречается достоверно чаще, чем среди некурящих.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_eg7957[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Болезнь Крона, в форме терминального илеита, острое течение, среднетяжёлая атака, стриктурирующая форма
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
