Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Е. 50 лет доставлена на фельдшерско-акушерский пункт с острым заболеванием.
Жалобы
На головную боль, кашель с мокротой «ржавого цвета», плохое отхождение вязкой мокроты, резкую колющую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле, одышку, выраженную слабость, потливость.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Профессия: доярка.
* Перенесенные заболевания и операции: детскими инфекциями не болела, хронические заболевания отрицает, родов двое.
* Ежегодно прививается от гриппа.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко.
* Аллергический анамнез: не отягощен.
Анамнез заболевания
* Заболела остро 2 дня назад, когда на фоне потрясающего озноба повысилась температура до 38,2℃, появились одышка, кашель и боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно.
* Заболевание связывает с сильным переохлаждением.
* Самостоятельно принимала жаропонижающие, противовирусные препараты (Ингавирин).
* На фоне самолечения одышка усилилась, кашель стал с мокротой «ржавого цвета», со вчерашнего дня стала ощущать боль в грудной клетке, температура повысилась до фебрильных цифр, появилась выраженная слабость, потливость.
* При более детальном сборе анамнеза выяснено, что 1,5 месяца назад пациентка поставила имплантаты зубов, в связи с чем получала профилактическую антибактериальную терапию бета- лактамными антибактериальными препаратами - цефалоспоринами 3 поколения (цефтриаксон) в течении 30 дней.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительно. Вес 60 кг, рост 165 см. Температура 38,6°С.
* При осмотре: отмечается гиперемия правой щеки, герпес на губах, цианоз носогубного треугольника. Грудная клетка правильной формы. При форсированном дыхании правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.
* Перкуторно: справа ниже угла лопатки притупление перкуторного звука.
* При аускультации: справа в подлопаточной области ослабленное везикулярное дыхание, крепитация. Над остальной поверхностью легких перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Число дыхательных движений 22 в минуту.
* Тоны сердца приглушены, ритмичные. Число сердечных сокращений 98 в минуту. Артериальное давление 115/60 мм рт. ст. Периферические отеки отсутствуют.
* Абдоминальной патологии не выявлено.
Результаты лабораторных методов исследования
Клинический анализ крови
Наименование (ед.изм.)
Нормы
Результат
Гемоглобин, г\л
130,0 - 160,0
140,0
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
46,9
Лейкоциты, 10х^9^\л
4,00 - 9,00
11,60
Эритроциты, 10х^12^\л
4,00 - 5,70
4,2
Тромбоциты, 10х^9^\л
150,0 - 320,0
300,0
Ср.объем эритроцита, фл
80,0 - 97,0
89,1
Ср.содерж.гемоглобина, пг
28,0 - 35,0
30,7
Ср.конц.гемоглобина, г\л
330 - 360
312
Лимфоциты, 10х^9^\л
1,20 - 3,50
3,98
Моноциты, 10х^9^\л
0,10 - 1,00
1,02
Гранулоциты, 10х^9^\л
1,20 - 7,00
8,9
Нейтрофилы, 10х^9^\л
2,04 - 5,80
6,2
Эозинофилы, 10х^9^\л
0,02 - 0,30
0,01
Базофилы, 10х^9^\л.
0,00 - 0,07
0,03
Лимфоциты, %
17,0 - 48,0
12,3
Моноциты, %
2,0 - 10,0
3,0
Гранулоциты, %
42,00 - 80,00
84,7
Нейтрофилы, %
48,00 - 78,00
95,0
Эозинофилы,%
0,0 - 6,0
4,5
Базофилы,%
0,0 - 1,0
0,5
СОЭ , мм\ч
2 - 20
31
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях 1.png
На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза нижней доли правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка. Корни структурны, тяжисты за счет сосудистого компонента. Правый купол диафрагмы приподнят, релаксирован; левый — без особенностей. Сердечная тень обычной конфигурации. В проекции мягких тканей и средостения видимых патологических изменений не прослеживается.
Дополнительная информация
Через 3 дня после назначения антибактериальной терапии у пациентки сохраняется повышение температуры до 39℃, кашель с мокротой, частота дыхательных движений - 22 в минуту; число сердечных сокращений 98 в минуту, артериальное давление 115/60 мм рт.ст. мм рт ст.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ крови
Обоснование
Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_0v4bo8[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обзорную рентгенографию органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях
Обоснование
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений том числе с использованием искусственного интеллекта.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_825rct[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Внебольничная пневмония (крупозная) с локализацией в нижней доле правого легкого. Средней степени тяжести. ДН II - III
Обоснование
Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания. Для ВП характерны острый кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, которые в большинстве случаев сопровождаются лихорадкой. Пациенты, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам [2]. Развитию ВП может предшествовать поражение верхних дыхательных путей или острый бронхит.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_1p4hjh[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
туберкулезом
Обоснование
ВП приходится дифференцировать более чем с 100 заболеваниями различной этиологии инфекционной и неинфекционной природы, включая инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и метастазы в легочную паренхиму, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), обострение ХОБЛ и БА, декомпенсацию ХСН, лекарственные поражения легких, васкулиты – таблица 13.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_0ho9o7[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
_{nbsp}S. pneumoniae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; H. influenzae_
Обоснование
Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят _S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae_, респираторные вирусы, энтеробактерии, _S. aureus_ и _L. pneumophila_.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_6ne4aj[(1)]
Факторами риска выявления ПРП являются возраст старше 65 лет, недавняя (<3 мес.) терапия бета-лактамными АБП: пенициллинами и/или другими бета- лактамными АБП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_j4bajh[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
респираторные фторхинолоны
Обоснование
Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии являются β лактамные антибиотики, макролиды или цефалоспорины. Пациент менее 30 дней назад получал цефалоспорины 3 поколения (β-лактамные антибиотики), макролиды оказывают действие на атипичные возбудители и риск развития к ним антибиотикорезистентности в настоящий момент очень высок (у пациента есть факторы риска формирования полирезистентных возбудителей), поэтому предпочтительно выбрать фторхинолоны.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#table6[(1)]
Пациентам с ВП, значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуются в качестве препаратов выбора: амоксициллин+клавулановая кислота**, альтернативы – респираторные фторхинолоны (РХ), цефподоксим или цефдиторен.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_pb5s4d[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
неправильный выбор дозы и группы антибактериального препарата, развитие осложнения пневмонии, неправильный диагноз
Обоснование
Дополнительным фактором риска неблагоприятного исхода является злоупотребление алкоголем, позднее обращение пациентов за медицинской помощью и неадекватная стартовая АБТ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_js527c[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
госпитализации в многопрофильный стационар в отделение терапевтического профиля
Обоснование
Всем госпитализированным пациентам с ВП для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ рекомендуется использовать “большие” и “малые” критерии АТО/АОИБ (таблица 11) или шкалу SMART-COP.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_reiu7i[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
5-7
Обоснование
При следовании критериям “достаточности” АБТ длительность ее применения в большинстве случаев не превышает 5-7 дней.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_a0h4nq[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
муколитики
Обоснование
У пациента жалобы на плохое отхождение вязкой мокроты.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_qt87gr[(1)]
Пациенты с ВП могут получать парацетамол** и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, такие как ибупрофен{asterisk}{asterisk} в качестве жаропонижающих ЛС (при лихорадке > 38,50C) или анальгетиков (при наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом), а также ЛС, улучшающие реологию бронхиального секрета (например, амброксол{asterisk}{asterisk}, ацетилцистеин{asterisk}{asterisk}). Однако данная терапия при ВП является симптоматической и не влияет на прогноз.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_a34lg2[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости ответа на стартовую антибактериальную терапию, выявляемого возбудителя
Обоснование
Оптимальная продолжительность применения АБП системного действия при ВП до настоящего времени не определена и зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ и др.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_p0u6q3[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Внебольничная пневмония (крупозная) с локализацией в нижней доле правого легкого. Средней степени тяжести. ДН II - III
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
