Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 56 лет обратился к гастроэнтерологу.
Жалобы
На периодические ноющие боли в нижней половине живота не зависящие от дефекации, жидкий стул до 2-3 раз в сутки без патологических примесей, общую слабость, вздутие живота
Анамнез заболевания
Из анамнеза заболевания известно, что в 1993 г. была диагностирована язва 12п кишки проводилось лечение ингибиторами протонной помпы с положительным эффектом. Боли в животе пациент отмечает в течение 23 лет, на фоне приема ингибиторов протонной помпы боли купируются. В декабре 2016 года в связи с появлением ноющих болей внизу живота, жидкого стула до 2 раз в сутки обратился к гастроэнтерологу по месту жительства. При колоноскопии: аппарат проведен в подвздошную кишку, которая осмотрена на расстоянии 10-15 см, просвет терминального отдела подвздошной кишки не изменен, слизистая оболочка розового цвета, поверхность кишки бархатистая, на протяжении 5 см от илеоцекального клапана, определяются 4 язвы размером от 3 x 3 до 5 x 5 мм, их дно покрыто фибрином, края язв отечные. Проводилось лечение: щадящая диета, Ультоп 20 мг по 1т утром и вечером до еды, Смекта по 1 х 2 раза в день между едой, Креон 10000 по 1 табл. х 3 раза в день во время еды, Месалазин 500 мг по 2 табл х в день после еды, Буденофальк 3 мг по 1 табл. х 3 раза в день после еды с положительным эффектом. В дальнейшем в 2017 и 2018 году находился на стационарном лечении. В 2018 году при колоноскопии: отмечалась эндоскопическая ремиссия. Пациент в дальнейшем Месалазин самостоятельно отменил. В октябре 2019 вновь отметил ухудшение самочувствия, когда появились вышеуказанные жалобы в связи с чем обратился к врачу. Пациент госпитализация в клинику для лечения в условиях стационара.
Анамнез жизни
- Родился в 1962г., в г. Москве;
- рос и развивался соответственно возрасту;
- образование высшее, работает инженером;
- вредные привычки: курение и злоупотребление алкоголем отрицает;
- семейное положение: женат, трое детей;
- аллергологический анамнез: не отягощен;
- наследственный анамнез: не отягощен;
- перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Положение активное. На вопросы отвечает правильно, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Гиперстенического телосложения, рост 180 см, вес 112 кг, индекс массы тела - 34,57 кг/м2, t тела – 36,7°C.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=Пульс 78 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, при пальпации болезненный в верхней и нижней половине живота, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Кишечная перистальтика выслушивается. Стул 2-3 раз в сутки, кашицеобразный или жидкий, без патологических примесей. Печень по данным перкуссии и пальпации на уровне края реберной дуги, край ровный, мягкий, безболезненный. Селезенка 10х7 см. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Ед. изм. | Результат | Норма |
| Гемоглобин | г/л | 139 | 117-160 |
| Эритроциты | 10^12^/л | 4,83 | 3,8-6,1 |
| Гематокрит | % | 42,9 | 35-52 |
| ЦП | | 0,86 | 0,85-1,05 |
| Лейкоциты | 10^9^/л | 10.14 | 4-11 |
| Нейтрофилы | % | 58,2 | 45-72 |
| Лимфоциты | % | 29,0 | 18-44 |
| Моноциты | % | 10,6 | 2-12 |
| Эозинофилы | % | 1,8 | 0-5 |
| Базофилы | % | 0,4 | 0-2 |
| Тромбоциты | 10^9^/л | 246 | 150-450 |
| СОЭ мм/ч | мм/ч | 4 | 2-25 |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Ед. изм. | Результат | Норма |
| Общий белок | г/л | 74,4 | 57-82 |
| Альбумин | г/л | 42,0 | 32-48 |
| Креатинин | мкмоль/л | 101,45 | 44-115 |
| Глюкоза | ммоль/л | 5,0 | 4,1-6,1 |
| Холестерин | ммоль/л | 4,53 | 3,2-5,6 |
| АСТ | ед/л | 13 | 10-40 |
| АЛТ | ед/л | 18 | 10-40 |
| Натрий | ммоль/л | 142 | 135-145 |
| Калий | ммоль/л | 4,8 | 3,5-5,0 |
| Амилаза | ед/л | 53,8 | 28-100 |
| Билирубин общий | мкмоль/л | 6,6 | 3,0-21,0 |
| Билирубин прямой | мкмоль/л | 1,4 | 0-5 |
| ЩФ | ед/л | 218 | 70-360 |
| ГГТ | ед/л | 54 | 0-73 |
| Железо | мкмоль/л | 12,6 | 9,0-30,4 |
Токсины А и В Clostridium difficile
Токсин А Clostridium difficile – отрицательный
Токсин В Clostridium difficile – отрицательный
Тиреотропный гормон
3,0 мМЕ/л (норма 0,17-4,07 мМЕ/л)
Ферритин
46 мкг/л (норма 20-250 мкг/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Колоноскопия с илеоскопией
Осмотр в белом свете и в режиме узкого спектра. Видеоколоноскоп проведен в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка губовидной формы, обращена в слепую кишку. Осмотрено 20 см тонкой - подвздошной кишки - слизистая оболочка бархатистая с единичными эрозиями диаметром до 0,3-0,4 см с перифокальным венчиком гиперемии-Биопсия. Устье червеобразного отростка без отделяемого, без признаков воспаления. Тонус толстой кишки сохранен, нормальный. Перистальтика прослеживается в полном объеме. Просвет кишки на всем протяжении широкий, стенки эластичные, слизистая оболочка бледно-розовая, блестящая, складки и гаустры образуют типичный просвет. Капиллярный рисунок слизистой оболочки соответствует отделам кишки. В области ректосигмоидного перехода визуализированы единичные приподнятые очаги гиперплазии диаметром до 0,3 см. При осмотре прямой кишки зоны зубчатой линии и нижнеампулярного отдела - увеличенные геморроидальные вены, слизистая оболочка с единичными очагами гиперплазии.
Эзофагогастродуоденоскопия
Осмотр в белом свете и в режиме узкого спектра. Слизистая оболочка пищевода светло-розового цвета, гладкая. Граница железистого и плоского эпителия на 38 см от резцов, на уровне хиатального сужения. Розетка кардии эластичная, смыкается не полностью. В желудке небольшое количество прозрачной слизи, стенки эластичные. Складки большой кривизны мягкие, подвижные, при инсуффляции воздуха расправляются полностью. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Слизистая тела и выходного отдела очагово гиперемирована, гладкая. Кольцо привратника эластичное. Луковица двенадцатиперстной кишки правильной формы, слизистая оболочка ее бледно-розовая. В постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки слизистая оболочка розовая, со множественными лимфэктазиями. Область большого дуоденального сосочка визуально не изменена.
Биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения
При биопсии: поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением
