Лечебное дело (ПП) - кейс 248

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• микроскопическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза

Обоснование

Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_oa91vq#paragraph_oa91vq[(1)] Основным условием правильной диагностики туберкулеза является комплексное обследование пациента, анализ лабораторных и инструментальных методов исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 2.0 Диагностика заболевания или состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#paragraph_hcje0c[(1)]

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6n1vud[(1)]

Правильный ответ:

• обзорная рентгенография органов грудной клетки

Обоснование

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_dujhma[(1)]

Правильный ответ:

• диссеминации

Обоснование

Рентгенологическим признаком при диссеминированном туберкулезе легких является очаговая диссеминация. Она характеризуется множественными очаговыми тенями, которые чаще расположены в обоих легких относительно симметрично. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. –Глава 9. Диссеминированный туберкулез https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_7euplr#paragraph_7euplr[(1)]

Правильный ответ:

• резко выраженную иммунологическую недостаточность

Обоснование

У лиц на ранних стадиях туберкулезного процесса, у больных с тяжелым течением туберкулеза, а также с сопутствующими заболеваниями (СПИД, вирусные гепатиты и др.) реакция на пробу с препаратом аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест♠ ) может быть отрицательной. Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5857-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458570/?anchor=paragraph_hq2tq1#paragraph_hq2tq1[(1)] У детей с ВИЧ-инфекцией, получающих иммуносупрессивную терапию; истощенных с тяжелым заболеванием, может быть отрицательный результат на любые пробы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/klin.rekodeti-2024/[Клинические рекомендации Российского Общества Фтизиатров. Латентная туберкулезная инфекция у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klin.rekodeti-2024/index.html#list_item_qnmu5g[(1)] Возникновение казеозной пневмонии связано с интенсивным размножением МВТ в легочной ткани на фоне выраженного иммунодефицита. Его характерным признаком является метаболическая несостоятельность фагоцитирующих клеток и лимфоцитов, которые проявляют повышенную склонность к апоптозу. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_5aavvs#paragraph_5aavvs[(1)]

Правильный ответ:

• милиарный туберкулез

Обоснование

Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 1.5.Классификация заболевания и состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6a5c02[(1)]

Правильный ответ:

• Милиарный; инфильтрации

Обоснование

Диагноз выставлен на основании: выраженной интоксикации и клинических проявлений (повышение температуры до 39,2º С, кашель, слабость, недомогание, сухой кашель, одышка); По данным рентгена и КТ- исследования – с обеих сторон по всем легочным полям множественны мономорфные очаговые изменения, располагающиеся на всем протяжении обоих легких от верхушек до диафрагмы. Очаги имеют правильную округлую форму, четкие контуры, однородную структуру, размером до 2 мм в сочетании с обеднением легочного рисунка и размытостью тени корней легких, без тенденции к слиянию и образования полостей деструкции. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Жидкость в плевральных полостях не определяется. Справа в области верхушки определяется воздух в ограниченном пространстве, картина верхушечного малого пневмоторакса. Данная картина - подтверждает диагноз: милиарного туберкулеза. Иммунодиагностические пробы: -реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л была отрицательной. Аллерген туберкулезный рекомбинантный - результат отрицательный, что говорит о имунодефиците при данной форме туберкулеза легких. Микробиологическая диагностика: исследование мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – (КУМ) кислотоустойчивые микобактерии – не обнаружены, характерна олигобацилярность. Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 1.5.Классификация заболевания и состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6a5c02[(1)]

Правильный ответ:

• спонтанный пневмоторакс

Обоснование

К осложнениям относятся спонтанный пневмоторакс, легочное кровотечение, кровохарканье, ателектаз, легочно-сердечная недостаточность. Спонтанный пневмоторакс осложнение туберкулезного процесса, характеризующееся внезапным нарушением целостности висцеральной плевры и поступлением воздуха из легочной ткани в плевральную полость. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 1.5. Классификация заболевания и состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#paragraph_uo61bc[(1)]

Правильный ответ:

• ослабленным дыханием, мелкопузырчатыми рассеянными влажными хрипами

Обоснование

Над всей поверхностью легких выявляют тимпанический легочный звук, ослабленное дыхание, выслушивают небольшое количество сухих или мелкопузырчатых хрипов. Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 9. Диссеминированный туберкулез https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_2vkfhg#paragraph_2vkfhg[(1)]

Правильный ответ:

• первого ряда

Обоснование

Противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями): изониазид{asterisk}{asterisk}, рифампицин{asterisk}{asterisk}, рифабутин{asterisk}{asterisk}, рифапентин{asterisk}{asterisk}, пиразинамид{asterisk}{asterisk}, этамбутол{asterisk}{asterisk}, стрептомицин{asterisk}{asterisk}. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_7911a9[(1)]

Правильный ответ:

• стационаре (противотуберкулезного учреждения)

Обоснование

Показанием для госпитализации пациента с туберкулезом в круглосуточный стационар являются: выявление бактериовыделения, определяемого любым микробиологическим методом, наличие осложнений туберкулеза (легочно-сердечная недостаточность, легочное кровохарканье и кровотечение, свищи в бронхах, спонтанный пневмоторакс и др.) независимо от бактериовыделения;среднетяжелое и тяжелое течение туберкулеза независимо от бактериовыделения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 6. Организация оказания медицинской помощи https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_4ga4v4[(1)]

Правильный ответ:

• мелкоочаговой двусторонней пневмонией

Обоснование

Диссеминированный туберкулез легких приходится дифференцировать с двусторонней неспецифической очаговой пневмонией, милиарным карциноматозом, саркоидозом II стадии, застойным легким вследствие сердечной патологии, некоторыми системными заболеваниями. Необходимо также иметь в виду возможность лекарственных, септических, ревматических и травматических поражений легких. Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 19, Дифференциальная диагностика туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_f8684m#paragraph_f8684m[(1)]

Правильный ответ:

• II

Обоснование

II группа - очаги туберкулёза с высоким риском заражения в очаге, социально благополучные. К этой группе относятся очаги, в которых проживают больные туберкулёзом органов дыхания, выделяющие микобактерии туберкулёза, но проживающие в отдельных квартирах без детей, где больной соблюдает санитарно- гигиенический режим, выполняются мероприятия по текущей дезинфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_22/[Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. N 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_1uto7g[(1)]