Оториноларингология - кейс 37

Правильный ответ:

• общий анализ крови
• прокальцитонин

Обоснование

Рекомендуется проведение развернутого общего клинического анализа крови всем пациентам с ОСО с целью оценки уровня лейкоцитоза, а так же изменений других показателей, характерных для некоторых вероятных сопутствующих заболеваний [5,10]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Уровень лейкоцитоза позволяет оценить вероятность вовлечения в процесс патогенной бактериальной микрофлоры. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/#list_item_89q120[(1)]

Повышение температуры тела более 3 суток и её фебрильных характер (до 38,1°С) не исключает тяжёлое течение острого отита, что требует исследование уровня прокальцитонина. Рекомендуется проведение исследования уровня прокальцитонина в крови у пациентов с симптомами ОСО при подозрении на тяжёлое течение заболевания или в сложных диагностических случаях с целью подтверждения бактериальной этиологии заболевания [10, 32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/#list_item_1eqa9b[(1)] Таблица 1.критерии степени тяжести ОСО. |=== ^|Легкое течение |Тяжёлое течение |Отсутствие осложнений |Интратемпоральные или внутричерепные (интракраниальные) осложнения ОСО |Отсутствие выбухания барабанной перепонки |Выраженное выбухание барабанной перепонки |Непродолжительный эпизод на боль ухе, эффективно купирующийся медикаментозными средствами |Выраженная боль в ухе (или изменения в поведении ребёнка, свидетельствующие о наличии боли у детей раннего возраста) плохо или не контролирующаяся медикаментозными средствами |Общее состояние не изменено: не нарушен сон, приём пищи, повседневная активность |Общее состояние изменено |Нормальная температура тела или субфебрилитет не более 3 дней |Субфебрилитет более 3 дней или температура более 38,0°С. |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/#tab1[(2)]

Правильный ответ:

• отоскопию
• рентгенографию по Шюллеру и Майеру

Обоснование

Рекомендуется проведение общего осмотра, включающего стандартный оториноларингологический осмотр, всем пациентам с ОСО с целью оценки общего состояния пациента, выраженности клинических признаков заболевания и сопутствующей патологии [5,14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/#list_item_tc51nd[(1)]

Рекомендовано проведение компьютерной томографии височных костей пациентам с ОСО в случаях затяжного течения заболевания (более 10 дней), а также, при выраженной стойкой отрицательной динамике и/или подозрении на мастоидит и внутричерепные осложнения с целью определения характера патологических изменений и выбора дальнейшей тактики лечения [5, 42-44]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5) Рекомендовано при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии височных костей проведение рентгенографии по Шюллеру и Майеру пациентам с ОСО в случаях затяжного течения заболевания (более 10 дней), а также, при выраженной стойкой отрицательной динамике и/или подозрении на мастоидит и внутричерепные осложнения с целью подтверждения осложнённого течения ОСО [5, 6, 12, 81]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/#list_item_mhsfbp[(1)]

Правильный ответ:

• правостороннем поражении звукопроводящего аппарата

Обоснование

Проба Вебера. Ножку камертона устанавливают на середину темени. При одностороннем поражении уха наблюдается латерализация звука. При поражении звукопроведения звук лучше слышен в больном, а при поражении звуковоспринимающего аппарата - в здоровом ухе. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. 2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461594/?anchor=list_item_a20asp#list_item_a20asp[(1)] Важное значение для диагностики экссудативного среднего отита имеют камер-тональные пробы Ринне, результат которых отрицательный, и Федеричи, пробы, которые в зависимости от стадии могут быть также отрицательными либо неопределёнными. При пробе Вебера звуки камертонов С512 и С1024 латерализуются в поражённое ухо. Болезни уха, горла, носа в детском возрасте : национальное руководство / под ред. М. Р. Богомильского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461402/?anchor=paragraph_93hhi1#paragraph_93hhi1[(1)]

Правильный ответ:

• кондуктивной тугоухости справа

Обоснование

Проба Ринне - сравнение воздушной и костной проводимости. При нормальном слухе, а также при поражении звуковоспринимающего аппарата звук через воздух воспринимается дольше, чем через кость. При поражении звукопринимающего аппарата восприятие через воздух укорачивается (отрицательный Ринне). Опыт Ринне:если обследуемый продолжает слышать по воздуху звучание камертона, опыт Ринне расценивается как положительный (R+). В том случае если пациент по прекращении звучания камертона на сосцевидном отростке не слышит его и у наружного слухового прохода, опыт Ринне отрицательный (R-). При положительном опыте Ринне воздушная проводимость звука в 1,5-2 раза превышает костную, при отрицательном - наоборот.Положительный опыт Ринне наблюдается в норме, отрицательный - при поражении звукопроводящего аппарата, т.е. при кондуктивной тугоухости. При поражении звуковоспринимающего аппарата (т.е. при нейросенсорной тугоухости) проведение звуков по воздуху, как и в норме, преобладает над костным проведением. Однако при этом длительность восприятия звучащего камертона как по воздушной, так и по костной проводимости меньше, чем в норме, поэтому опыт Ринне остается положительным. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. 2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461594/?anchor=list_item_5mqesd#list_item_5mqesd[(1)]

Правильный ответ:

• Острый средний отит

Обоснование

Острый средний отит – воспалительный процесс, охватывающий все три отдела среднего уха: барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу, проявляющийся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, снижение слуха). В патологический процесс вовлекается только слизистая оболочка указанных полостей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/#paragraph_4695r9[(1)] Критерии установления диагноза/состояния ОСО Единовременное наличие у пациента трёх признаков ОСО: * внезапное возникновение симптомов; * признаки воспаления барабанной перепонки (гиперемия, инфильтрация); * признаки наличия выпота в барабанной полости (выбухание барабанной перепонки, снижение податливости барабанной перепонки при пневматической отоскопии/тимпанометрии) * или внезапное появление отореи (при исключении наружного отита), как следствия формирования спонтанной перфорации барабанной перепонки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/#paragraph_pm8u6j[(2)]

Правильный ответ:

• стадии острого катарального воспаления

Обоснование

При отоскопии в стадии острого катарального воспаления барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_207/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2016 г.] Раздел 2.2. «Физикальное обследование» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_207/index.html#paragraph_37c6q[(1)]

Правильный ответ:

• α-адреномиметиков

Обоснование

Рекомендовано назначение назальных форм противоконгестивных средств - альфа-адреномиметиков (код АТХ: R01A Деконгестанты и другие препараты для местного применения)пациентам с ОСО во всех стадиях с целью разгрузочной терапии (для снятия назальной обструкции и восстановления функции слуховой трубы, как основной причины развития ОСО) [11, 29, 30] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/#list_item_hl60b9[(1)]

Правильный ответ:

• 5-7 дней

Обоснование

Назальные формы противоконгестивных средств - альфа-адреномиметики (код АТХ: R01A Деконгестанты и другие препараты для местного применения) должны применяться в лечении пациентов с ОСО, но строго по назначению и под контролем врача. Использование их необходимо ограничить 5-7 днями в связи с риском развития медикаментозного ринита и системных нежелательных эффектов [59]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/#paragraph_n8rbsp[(1)]

Правильный ответ:

• системная антибактериальная терапия, в связи с тем, что клинические признаки заболевания сохраняются более 72 часов

Обоснование

Рекомендовано проведение системной антибактериальной терапии пациентам с ОСО при наличии показаний с целью этиотропного лечения [4, 5, 12, 13-18, 33, 36- 38, 45, 46, 49, 50, 65]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательности – 5) Комментарии: назначение системной антибактериальной терапии необходимо при клинических признаках ОСО у детей младше двух лет, при наличии убедительных признаков гнойной формы ОСО, при рецидивирующем течении ОСО, при сохранении клинических признаков заболевания в течение 72 часов, пациентам с сопутствующей патологией, обуславливающей более высокий риск неблагоприятного течения заболевания. Также целесообразно рассмотрение вопроса о назначении системной антибактериальной терапии пациентам, не имеющим возможность проведения контрольного осмотра оториноларингологом в течение 2-3 дней от момента первичного осмотра (_таблица 3_). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/#list_item_at4bt7[(1)] Рекомендовано применение транстимпанально ушных капель на основе рифамицина** (Код АТХ S02AA12) и фторхинолонов в комплексной терапии в постперфоративной стадии ОСО [4, 5, 6, 9, 17, 72]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательности – 3) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/#list_item_mquk2r[(2)]

Правильный ответ:

• амоксициллин

Обоснование

Рекомендовано использовать амоксициллин** (Код АТХ: J01CA04) в качестве препарата первой линии системной антибактериальной терапии пациентам с ОСО при наличии показаний и отсутствии противопоказаний [4, 5, 12, 13-18, 33, 36- 38, 45, 46, 49, 50, 65]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/#list_item_g3vt1k[(1)]

Правильный ответ:

• 72

Обоснование

*Комментарии:* Рекомендовано у пациентов с ОСО при отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней сменить амоксициллин{asterisk}{asterisk} (Код АТХ: J01CA04) на препараты амоксициллин+[клавулановая кислота]{asterisk}{asterisk} (Код АТХ:J01CR02) или цефиксим (Код АТХ: J01DD08) с целью воздействия на β-лактамазопродуцирующие штаммы гемофильной палочки и моракселлы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/#paragraph_mdnago[(1)]

Правильный ответ:

• тубогенный

Обоснование

Основные теории патогенеза острых средних отитов объясняют его развитие дисфункцией слуховой трубы. Нарушение проходимости слуховой трубы ведет к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но в связи с нарушением мукоцилиарного очищения среднего уха и присоединения, условно-патогенной факультативно-анаэробной микрофлоры из носоглотки, принимает воспалительный характер. Таким образом, превалирующим механизмом проникновения инфекции в полость среднего уха является тубогенный – через слуховую трубу. Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический, менингогенный – ретроградное распространение инфекционного менингококкового воспалительного процесса через водопроводы ушного лабиринта в среднее ухо. Сравнительно редко при инфекционных заболеваниях (сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф) встречается гематогенный путь распространения инфекции в среднее ухо. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP314/#paragraph_h962h1[(1)]