Ваш городВся Россия
+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Офтальмология - кейс 391

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 67 лет обратилась на прием в кабинет неотложной помощи с жалобами на болевой синдром правого глаза.

Жалобы

Предъявляет жалобы на болезненность правого глаза, покраснение и снижение зрения правого глаза, снижение зрения левого глаза.

Анамнез заболевания

В молодости зрение было хорошее. После 40 лет пользовалась плюсовыми очками для чтения. В течение последних 7 лет отмечает постепенное ухудшение зрения обоих глаз, больше правого, наблюдалась по месту жительства по поводу катаракты обоих глаз. Последний раз у офтальмолога была 2 года назад. В течение последнего месяца отмечает значительное ухудшение зрения правого глаза, с периодическим развитием чувства дискомфорта и покраснением глаза, особенно после прополки грядок на даче.

Анамнез жизни

* Наблюдается по поводу сахарного диабета 2 типа, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца в течение 10 лет, получает соответствующее медикаментозное лечение; * аллергологический анамнез не отягощен; * не курит, алкоголем не злоупотребляет; * пенсионерка, не работает; * профессиональных вредностей не имела.

Объективный статус

Визометрия: ОД = 0,05 не корригируется ОС = 0,3 с -2,0 дптр = 0,6 Биомикроскопия. OД: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок полный, небольшая застойная гиперемия конъюнктивы, роговица прозрачная, передняя камера 1,5 мм, влага прозрачная, рисунок радужки сглажен, единичные задние синехии, иридодонез, зрачок в центре, круглый, 3,0 мм, фиксирован. Хрусталик с интенсивными помутнениями в ядре и кортикальных слоях, слоистая диссоциация и вакуолизация, факодонез, глубжележащие среды за флером из-за помутнений хрусталика. Иридохрусталиковая диафрагма смещена кпереди. OС: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок полный, роговица прозрачная, передняя камера 2,5 мм, влага прозрачная, радужка спокойная, пигментная кайма с частичной деструкцией, зрачок в центре, круглый, 3,0 мм, реакция сохранена. Хрусталик с помутнениями в ядре и задних кортикальных слоях, в стекловидном теле возрастная деструкция.

Результаты обследования

Тонометрия

Пневмотонометрия + OД = 27,0 мм рт. ст. + OС = 16,0 мм рт. ст.

Пахиметрия

Пахиметрия + OD: 544 мкм + OS: 550 мкм + Средняя толщина роговицы в норме 540-560 мкм

Результаты обследования

Гониоскопия, периметрия

Гониоскопия + ОД угол передней камеры закрыт. Иридохрусталиковая диафрагма смещена кпереди. Проба Форбса положительна. + ОС угол передней камеры открыт, узкий, слабо пигментирован. + Кинетическая периметрия + ОД: незначительное сужение периферических границы поля зрения, ответы пациентки неуверенные (исследование проведено с увеличенным тест-объектом). + ОС: периферические границы поля зрения в норме.

Вопросы по задаче

План обследования

В числе обязательных (базовых) исследований в данной ситуации следует выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • тонометрию

Обоснование

Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам для диагностики, мониторинга и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний ВГД. + Комментарии: проводить измерение внутриглазного давления (ВГД) необходимо до гониоскопии. Рекомендуется проведение несколько измерений ВГД, с регистрацией времени проведения процедуры, что может быть важно для выявления суточных колебаний и подбора медикаментозной терапии. Общее количество измерений, как правило, должно составлять не менее 3 утренних и 3 вечерних. На этапе постановки диагноза тонометрия рекомендуются всем пациентам, а при данной клинической ситуации тонометрия может быть решающей при дифдиагностике между острым приступом глаукомы и вторичной факоморфической или факотопической глаукомой. КР Глаукома первичная открытоугольная 20_ Раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#list_item_3gk7if[(1)]

План обследования

В числе дополнительных методов исследования в данной ситуации следует выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гониоскопию, периметрию

Обоснование

Рекомендуется гониоскопия всем пациентам с факторами риска закрытия угла передней камеры (УПК), первичного закрытия угла и первичной открытоугольной глаукомы с целью определения состояния УПК и мониторинга изменений при последующих осмотрах. + Комментарии: Гониоскопию обязательно проводить на обоих глазах. Необходима правильная посадка гониолинзы, особенно при компрессии, чтобы получить истинную картину УПК. Гониоскопию проводят в темном помещении с помощью короткого светового пучка (около 1 мм) на щелевой лампе, избегая попадания света в зону зрачка, что может расширить УПК. При отеке роговицы во время острого приступа глаукомы гониоскопия затруднена, в этом случае для дифференциальной диагностики важна оценка состояния УПК на парном глазу. КР631 Глаукома первичная закрытоугольная, Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20 2.4 Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Россйиской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR/index.html#list_item_0r1rtl[(1)] Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с первичным закрытием угла и первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ) с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания. + Комментарии: В современной диагностике глаукомы периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов. В начальной и развитой стадиях ПЗУГ целесообразно проведение стандартной автоматизированной периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента предпочтительнее пользоваться одним и тем же типом прибора, и тестом. Для оценки результатов САП используют различные индексы, а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR/index.html#list_item_bsvdo8[(2)]

Диагноз

Учитывая жалобы, анамнез и данные глазного статуса, пациентке следует поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ОД вторичная субкомпенсированная факоморфическая глаукома, незрелая осложненная катаракта, сублюксация хрусталика. ОС начальная катаракта, миопия слабой степени

Обоснование

Критерии диагноза: * в данном случае постановка диагноза базируется на жалобах и данных анамнеза (хорошее зрение в течение всей жизни, отсутствие глазных заболеваний, кроме катаракты, постепенное ухудшение зрения обоих глаз, периодическое покраснение правого глаза в течение последнего месяца, особенно после работы в положении вниз головой); * клинической картины (уменьшение глубины передней камеры ОД до 1,5 мм (ОС 2,5 мм), функциональное закрытие угла передней камеры правого глаза, застойная гиперемия конъюнктивы, субатрофия радужки с расширенными собственными сосудами, иридодонез, факодонез, выраженные помутнения в ядре и кортикальных слоях хрусталика правого глаза, смещение кпереди иридохрусталиковой диафрагмы); * тонометрии (на правом глазу внутриглазное давление 27,0 мм рт. ст., на левом 16,0 мм рт. ст.); * кинетической периметрии периферических границ поля зрения: ОД - незначительное сужение периферических границ, возможное при выраженных помутнениях хрусталика, ОС ‒ норма. КР Глаукома первичная открытоугольная. 20 Раздел 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния группы заболеваний или состояний https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#razd1_6[(1)] КР Глаукома первичная закрытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Россйиской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR/index.html#2_4_Инструментальные_диагностические_исследования[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR/index.html#1_6_Клиническая_картина_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR/index.html#2_Диагностика_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний_медицинские_показания_и_противопоказания_к_применению_методов_диагностики[(3)]

Лечение

При выборе лечения правого глаза пациентке в первую очередь показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • бета-блокатора и ингибитора карбоангидразы

Обоснование

Снижение внутриглазного давления имеет наивысший уровень доказательности для сохранения зрительных функций при глаукоме (первичной и вторичной). В данной клинической ситуации наиболее целесообразно использовать _бета-блокатор и ингибитор карбоангидразы, снижающие продукцию внутриглазной влаги. Снижение внутриглазного давления также целесообразно в связи с показаниями к удалению катаракты. + Бета-адреноблокаторы являются препаратами первой линии для лечения глаукомы. Это связано с их хорошей эффективностью снижения ВГД и доступностью из-за невысокой стоимости. + Режим дозирования. По 1–2 капли в нижний конъюнктивальный свод пораженного глаза (глаз) 2 раза в сутки. Однако данные препараты имеют выраженные побочные эффекты и могут привести к развитию системных осложнений. + Лекарственное взаимодействие. При совместном применении БАБ с ИКА… гипотензивное действие усиливается. КР Глаукома первичная открытоугольная, 20 Параграф 3.1 Консервативное лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#paragraph_ronen5[(1)]

Лечение

В данной клинической ситуации повышение внутриглазного давления, требующее лечения, связано с

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • диализом волокон цинновой связки

Обоснование

Подвывих или вывих хрусталика происходит вследствие частичного или полного разрыва цинновых связок. Клиническая картина при подвывихе - неравномерность или изменение глубины передней камеры, дрожание радужки (_иридодонез_) или хрусталика (факодонез), что приводит к развитию хрусталикового астигматизма. Подвывих хрусталика может сопровождаться грыжей стекловидного тела в переднюю камеру и повышением внутриглазного давления. + Перемещение хрусталика в переднюю камеру нарушает отток жидкости из передней камеры и вызывает резкое повышение ВГД (острый приступ вторичной гипертензии), приводя к развитию глаукомы. Офтальмология / Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 904 с. + 36.1 Контузии глаз https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_bmo3t0#paragraph_bmo3t0[(1)] .

Лечение

В данной клинической ситуации при прогрессировании катаракты увеличение объема хрусталика, связанное с +_________________________________________+, потребует коррекции тактики лечения

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • слоистой диссоциацией и гидратацией хрусталиковых волокон

Обоснование

Факоморфическая глаукома возникает на стадии незрелой катаракты, в связи с увеличением объема хрусталика, его оводнением. Набухание хрусталика приводит к сужению угла передней камеры или полному его блокированию, что в свою очередь приводит к повышению внутриглазного давления. Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_8r41a8#4_2_%D0%9D%D0%90%D0%A0%D0%A3%D0%A8%D0%95%D0%9D%D0%98%D0%AF_%D0%97%D0%A0%D0%95%D0%9D%D0%98%D0%AF[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450932/?anchor=paragraph_8r41a8#paragraph_8r41a8[(2)]

Лечение

При выборе метода лечения глаукомы правого глаза в данной клинической ситуации возможно проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

Обоснование

При факотопической и факоморфической вторичной глаукоме удаление хрусталика нормализует анатомические соотношения в глазу, способствует улучшению оттока внутриглазной жидкости и может служить патогенетическим методом лечения. Имплантация ИОЛ способствует зрительной реабилитации пациента. + Рекомендуется экстракция хрусталика/факоэмульсификация (ФЭК) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПЗУГ) с целью предотвращения прогрессирования закрытия угла передней камеры, улучшения зрительных функций и дополнительного снижения ВГД. + Комментарии: клинические исследования подтверждают положительные результаты ФЭК при ПЗУГ, включающие, увеличение глубины передней камеры, расширение УПК, а также дополнительное снижение ВГД. Хирургическое лечение катаракты при ПЗУГ, как правило, сложнее, и связано с повышенным риском развития осложнений по причине мелкой передней камеры, большого размера хрусталика, отека роговицы, недостаточного мидриаза зрачка, наличия задних синехий, меньшего количества эндотелиальных клеток, слабых зонулярных волокон, особенно после перенесенного острого приступа. + Установлено, что факоэмульсификация катаракты у пациентов с начальной стадией ПОУГ снижает уровень ВГД на 1,1-5,3 мм рт. ст. на срок от 12 месяцев до 10 лет. КР Глаукома первичная закрытоугольная, сайт Минздрава. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20. 3.3. Хирургическое лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Россйиской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR/index.html#list_item_5j46b1[(1)]

Лечение

Возможной тактикой лечения левого глаза пациентки может быть

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • проведение лазерной иридотомии

Обоснование

Рекомендуетсявыполнить лазерную иридотомию (ЛИ) пациентам с подозрением на первичное закрытие угла передней камеры, первичным закрытием угла передней камеры (УПК), первичной закрытоугольной глаукомой в качестве процедуры первого выбора для открытия или расширения УПК вне зависимости от уровня ВГД. КР Глаукома первичная закрытоугольная, сайт Минздрава. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20. 3.2 Лазерное лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Россйиской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR/index.html#list_item_k25c3v[(1)]

Лечение

При декомпенсированной факотопической глаукоме у данной пациентки после экстракции катаракты

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • внутриглазное давление нормализуется

Обоснование

В данной клинической ситуации необходимо устранить причину повышения внутриглазного давления и выполнить экстракцию катаракты, то есть разблокировать угол передней камеры и восстановить нормальную гидродинамику глаза. + Рекомендуется экстракция хрусталика/факоэмульсификация (ФЭК) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПЗУГ) с целью предотвращения прогрессирования закрытия угла передней камеры, улучшения зрительных функций и дополнительного снижения ВГД. + Комментарии: клинические исследования подтверждают положительные результаты ФЭК при ПЗУГ, включающие, увеличение глубины передней камеры, расширение УПК, а также дополнительное снижение ВГД. Хирургическое лечение катаракты при ПЗУГ, как правило, сложнее, и связано с повышенным риском развития осложнений по причине мелкой передней камеры, большого размера хрусталика, отека роговицы, недостаточного мидриаза зрачка, наличия задних синехий, меньшего количества эндотелиальных клеток, слабых зонулярных волокон, особенно после перенесенного острого приступа. КР Глаукома первичная закрытоугольная, сайт Минздрава. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20. 3.3 Хирургическое лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Россйиской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR/index.html#list_item_5j46b1[(1)]

Лечение

В рассматриваемом клиническом случае критерием эффективности хирургического лечения факотопической глаукомы правого глаза служит

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • нормализация внутриглазного давления

Обоснование

Снижение внутриглазного давления имеет наивысший уровень доказательности для сохранения зрительных функций при глаукоме. + Рекомендуется снижение ВГД до давления цели всем пациентам с глаукомой для предотвращения прогрессирования глаукомного поражения зрительного нерва и сетчатки и распада зрительных функций. КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20 3.1 Консервативное лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#list_item_l42q3a[(1)]

Лечение

В отдаленном послеоперационном периоде пациентке следует рекомендовать осмотр офтальмолога

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 1 раз в 6 месяцев

Обоснование

Мониторинг при наличии факторов риска развития глаукомы (факоморфическая или факотопическая глаукома другого глаза в анамнезе, вероятность сублюксации хрусталика другого глаза) необходимо осуществлять не менее одного раза в 6 месяцев. + Рекомендуется мониторинг визометрии, офтальтонометрии осуществлять не менее одного раза в 6 месяцев, периметрию, гониоскопию, офтальмоскопию – один раз в 6-12 месяцев пациентам при стабилизированном течении глаукомы на фоне достижения давления цели, отсутствия прогрессирования состояния угла передней камеры, диска зрительного нерва и поля зрения. КР Глаукома первичная закрытоугольная, Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20_. 5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Россйиской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR/index.html#list_item_36vasc[(1)] При стабилизированном течении ПОУГ на достижения фоне давления цели мониторинг визометрии, офтальтонометрии осуществлять не менее одного раза в 6 месяцев, периметрию, гониоскопию, офтальмоскопию- один раз в 6-12 месяцев. При нестабилизированном течении глаукомы на фоне достижения давления цели - 1 раз в 3-6 месяцев, при нестабилизированном течении при недостижении давлении цели - 1 раз в 1-2 месяца КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] 5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/#paragraph_uh9k45[(2)]

Вариатив

Для пигментной глаукомы характерно

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • формирование веретена Крукенберга

Обоснование

При биомикроскопии могут выявляться следующие изменения структур переднего отдела глаза: со стороны конъюнктивы – неравномерное сужение артериол и расширение венул, ампулообразное расширение сосудов, образование микроаневризм, повышение проницаемости капилляров, возникновение мелких геморрагий, появление зернистого тока крови; со стороны роговицы – выявление веретена Крукенберга, псевдоэксфолиативные отложения, распыление пигмента на эндотелии; со стороны радужки – атрофия стромы и пигментной каймы радужки, проникновение пигментных гранул в строму радужки (характерно для пигментной глаукомы)… Пигментная разновидность глаукомы классифицируется как первичная открытоугольная глаукома. КР Глаукома первичная открытоугольная, Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/#razd1_6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#paragraph_jnmm19[(2)]

Показать разбор решения

Диагноз

ОД вторичная субкомпенсированная факоморфическая глаукома, незрелая осложненная катаракта, сублюксация хрусталика. ОС начальная катаракта, миопия слабой степени

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации

Как обрабатываются персональные данные.

Форма защищена Google reCAPTCHA. Применяются Политика конфиденциальности Google и Условия использования Google.