Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Эндокринология - кейс 129

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приём к эндокринологу обратилась пациентка 42 лет.

Жалобы

на * сердцебиение, * потливость, * дрожь в руках, * чувство дискомфорта по передней поверхности шеи.

Анамнез заболевания

* Около двух месяцев назад отметила сердцебиение и потливость, похудела за этот период на 3 кг, стала эмоционально лабильной, раздражительной, отметила появление тремора рук. * В связи с нарастанием вышеперечисленных симптомов пришла на прием к участковому врачу-терапевту.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Работает медсестрой. * Перенесённые заболевания: перелом правой лучевой кости 2 года назад. * Беременности – 2, роды – 2. * Наследственность: не отягощена. * Аллергоанамнез: не отягощен. * Вредные привычки: курение.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,61 м, вес 51 кг, индекс массы тела 19,6 кг/м2, t тела 37,1°C. Кожные покровы физиологической окраски, влажные, бархатистые, периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 112 в минуту. АД 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа видна при осмотре области шеи, при пальпации увеличена, умеренной плотности, безболезненная, подвижная при глотании. Шейные и надключичные лимфатические узлы не увеличены. Тремор рук. OU положительный симптом Розенбаха.

Результаты лабораторных методов обследования

Тиреотропный гормон

ТТГ 0,001 мЕд/мл (норма 0,4-4,0 мЕд/мл), Т4 св. – 41,6 (норма 10,8 - 22,0 пмоль/л), Т3 св. – 12,6 (норма 2,6-5,7 пмоль/л)

Антитела к рецептору ТТГ

АТ к рТТГ 27 Ед/л (<1 Ед/л)

Свободные Т4 и Т3

ТТГ 0,001 мЕд/мл (норма 0,4-4,0 мЕд/мл), Т4 св. – 41,6 (норма 10,8 - 22,0 пмоль/л), Т3 св. – 12,6 (норма 2,6-5,7 пмоль/л)

Общий тироксин (Т4), общий трийодтиронин (Т3)

Т4 общ. – 120,5 нмоль/л (норма 60,2-110,88), Т3 общ. – 3,81 нмоль/л (норма 1,45-2,39)

Кальцитонин сыворотки крови

Кальцитонин 4 пг/мл (норма <10 пг/мл)

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Щитовидная железа расположена обычно, контур ее ровный, четкий. Объем правой доли 17 мл, объем левой доли 19 мл, паренхима пониженной эхогенности, узлы не визуализируются. Кровоток усилен. Регионарные лимфоузлы не изменены.

Электрокардиография

Синусовая тахикардия, ЧСС 126 в мин.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

свободные Т4 и Т3кальцитонин сыворотки кровиантитела к рецептору ТТГобщий тироксин (Т4), общий трийодтиронин (Т3)тиреоглобулин сыворотки кровитиреотропный гормон

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

свободные Т4 и Т3
антитела к рецептору ТТГ
тиреотропный гормон

Обоснование

Диагноз тиреотоксикоза подтверждается исследованием функциональной активности ЩЖ на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#list_item_u279mp[(1)]

Повышенные АТ к рТТГ выявляются у 99-100% больных диффузным токсическим зобом. В процессе лечения антитела могут снижаться или исчезать. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#list_item_07j9hf[(1)]

План обследования

Выберите необходимые для дообследования инструментальные методы исследования

Отметьте все подходящие варианты.

электрокардиографияМРТ надпочечниковэхокардиографияультразвуковое исследование щитовидной железырентгенография турецкого седла

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

электрокардиография
ультразвуковое исследование щитовидной железы

Обоснование

Проведение ЭКГ показано пациенту с нарушением функции щитовидной железы. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_mdrfj3#paragraph_mdrfj3[(1)]

Пациентке с увеличенной при осмотре щитовидной железой и признаками нарушения ее функции показано УЗИ для определения объема и эхоструктуры щитовидной железы, а также скорости кровотока в ней. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#list_item_aqvkdc[(1)]

Диагноз

Какой предполагаемый основной диагноз?

Отметьте все подходящие варианты.

Аутоиммунный тиреоидит, тиреотоксическая фаза, манифестный неосложненный тиреотоксикозДиффузный токсический зоб 2 ст. (по ВОЗ), манифестный неосложненный тиреотоксикозДиффузный токсический зоб 1 ст. (по ВОЗ), манифестный неосложненный тиреотоксикозПодострый тиреоидит, тиреотоксическая фаза, субклинический неосложненный тиреотоксикоз

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Диффузный токсический зоб 2 ст. (по ВОЗ), манифестный неосложненный тиреотоксикоз

Обоснование

Наличие диффузного токсического зоба было предположено исходя из характерной клинической картины, увеличения щитовидной железы при осмотре. Диагноз подтвержден гормональным, иммунологическим и ультразвуковым исследованиями. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#paragraph_laa1sj[(1)]

Лечение

Пациентке необходимо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

преднизолон 20 мг, анаприлин 40 мг в суткитиамазол 30 мг, анаприлин 120 мг в суткитиамазол 30 мг, преднизолон в режиме пульс терапиииндометацин 75 мг, анаприлин 40 мг в сутки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тиамазол 30 мг, анаприлин 120 мг в сутки

Обоснование

Тиамазол является препаратом выбора для большинства пациентов, которым планируется тиреостатическая терапия. Начальная доза составляет 30-40 мг. До достижения эутиреоза целесообразно назначение бета-адреноблокаторов для устранения симптомов тиреотоксикоза, предпочтительны неселективные бета-адреноблокаторы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#list_item_gi0h67[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#list_item_s46ihs[(2)]

Лечение

Нормализации уровня св.Т3 и св.Т4 удается достичь спустя +______+ недели/недель консервативной терапии

Отметьте все подходящие варианты.

3-416-186-812-14

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Тиамазол изначально назначается в дозах: 20 - 30 - 40 мг (на 2 приема) или пропилтиоурацил — 200 - 300 – 400 мг (на 3 — 4 приема) в зависимости от тяжести тиреотоксикоза, соответственно. На фоне такой терапии спустя 3 - 4 недели удается достичь нормализация уровня св. Т4 и св. Т3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#paragraph_5q345c[(1)]

Лечение

Через 4 месяца после начала лечения пациентка активных жалоб не предъявляет, принимает 5 мг тиамазола, при гормональном обследовании ТТГ 9,6 мЕд/мл. Необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

увеличить дозу тиамазолаотменить тиамазол, пригласить на осмотр через 4 неделидобавить к лечению левотироксинповторить исследование ТТГ через 4-6 недель

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

добавить к лечению левотироксин

Обоснование

Для поддержания эутиреоза на фоне лечения тиамазолом в данном клиническом случае показана схема «блокируй и замещай», т.е. комбинация тиамазола и левотироксина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#paragraph_i9ds7m[(1)]

Лечение

Если консервативная терапия выбрана в качестве терапии тиреотоксикоза, лечение тиамазолом необходимо продолжать +______+ месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

4-68-1024-3612-18

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

12-18

Обоснование

Лекарственная терапия тиамазолом должна продолжаться 12-18 месяцев, после чего она постепенно отменяется, если у пациента нормальный уровень ТТГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#list_item_eiip03[(1)]

Лечение

Пациентка пришла на прием. 9 месяцев назад она закончила прием тиамазола (лечение продолжалось 18 месяцев). На фоне психо-эмоционального стресса вновь появились сердцебиение, тремор рук, потливость. При обследовании ТТГ 0,05 мЕд/мл (норма 0,4-4,0 мЕд/мл), АТ к рТТГ 17 Ед/л (норма <1 Ед/л). Целесообразно рекомендовать пациентке

Отметьте все подходящие варианты.

консультацию и лечение у психотерапевтаприем йодида калиярадикальное лечение тиреотоксикозаповторное обследование через 2 месяца

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

радикальное лечение тиреотоксикоза

Обоснование

У пациентки развился рецидив тиреотоксикоза после консервативного лечения. В данном случае вероятность ремиссии после повторного консервативного лечения будет низкой, поэтому следует рекомендовать радикальное лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#paragraph_3ej2ri[(1)]

Лечение

При планировании хирургического лечения диффузного токсического зоба операцию рекомендуется провести в объеме

Отметьте все подходящие варианты.

субтотальной резекции щитовидной железытиреоидэктомии с лимфодиссекциейгемитиреоидэктомиитиреоидэктомии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тиреоидэктомии

Обоснование

Тотальная тиреоидэктомия являются методом выбора хирургического лечения диффузного токсического зоба. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#list_item_dp2u5j[(1)]

Лечение

После тиреоидэктомии пациентка получает 100 мкг левотироксина, при контроле уровня ТТГ – 0,1 мЕд/мл. Необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

отменить левотироксинувеличить дозу левотироксинаснизить дозу левотироксинаповторить исследование через 6-8 недель

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

снизить дозу левотироксина

Обоснование

Снижение уровня ТТГ на фоне заместительной терапии левотироксином свидетельствует о его передозировке и требует снижения дозы. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_b0tlts#paragraph_b0tlts[(1)]

Вариатив

Для снижения риска развития эндокринной офтальмопатии пациентке с диффузным токсическим зобом необходимо рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

включить в рацион блюда с высоким содержанием белкаисключить из рациона мясные блюдаотказаться от куренияограничить употребление алкогольных напитков

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отказаться от курения

Обоснование

Пациентку необходимо проинформировать, что у курильщика выше риск развития эндокринной офтальмопатии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#paragraph_m2imll[(1)]

Вариатив

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности после оперативного лечения диффузного токсического зоба составляют +_____+ дней/день

Отметьте все подходящие варианты.

50-5734-4015-217-14

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

34-40

Обоснование

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности после оперативного лечения диффузного токсического зоба составляют 34-40 дней. Рекомендации Минздрава РФ № 2510/9362-34 от 20.08.2000 «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)» https://library.mededtech.ru/rest/documents/902358945/[Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10) от 21 августа 2000 года N 2510/9362-34] https://library.mededtech.ru/rest/documents/902358945/#table4[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Диффузный токсический зоб 2 ст. (по ВОЗ), манифестный неосложненный тиреотоксикоз

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Диффузный токсический зоб 2 ст. (по ВОЗ), манифестный неосложненный тиреотоксикоз