Нефрология - кейс 23

Правильный ответ:

• анализ мочи по Нечипоренко
• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови
• клинический анализ крови

Обоснование

Анализ мочи по Нечипоренко позволяет более точно, чем в разовой порции мочи, оценить выраженность осадка - содержание лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров. Клиническая лабораторная диагностика : том 1 : учебник / Кишкун А.А. / Беганская Л.А.. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460849/?anchor=paragraph_q6g9m5#paragraph_q6g9m5[(1)]

Общий анализ мочи позволяет выявить наличие/отсутствие белка, глюкозы, оценить осадок (эритроциты, лейкоциты, цилиндры, кристаллы). Данное исследование является необходимым для оценки поражения почек. Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров. Правильная интерпретация изменений мочи позволяет высказать более определённое суждение о варианте хронического заболевания почек и обосновать дальнейшую тактику обследования. Важнейшими клинико-лабораторными указаниями на заболевание почек являются мочевой синдром и, особенно, протеинурия. Изменения осадка мочи имеют значение не только для диагностики ХБП, но и, особенно, для распознавания причины либо характера поражения почек и выяснения нозологического диагноза заболевания Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_5qrt0c#paragraph_5qrt0c[(1)] Томилина, Н. А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии / Н. А. Томилина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 512 с. - ISBN 978-5-9704-4192-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970441923/?anchor=paragraph_ne9t45#paragraph_ne9t45[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970441923/?anchor=paragraph_iuf522#paragraph_iuf522[(2)]

Биохимический анализ крови позволяет выявить наличие/отсутствие признаков нефротического синдрома (гипопротеинемии, гипоальбуминемии, гиперхолестеринемии), оценить функцию почек по концентрации креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, выявить метаболические электролитные нарушения. Минимальный объем лабораторной диагностики у пациентов с хронической болезнью почек включает исследование общего анализа мочи (белок, осадок мочи, удельный вес и др.), у пациентов с отсутствием белка в моче – оценку альбуминурии, общий анализ крови, биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, фосфор, паратгормон, витамин Д, щелочная фосфатаза, липидный спектр Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_4u288b#paragraph_4u288b[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_5b5dhg#paragraph_5b5dhg[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_84ao38#paragraph_84ao38[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_5bp7ph#paragraph_5bp7ph[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_lmecv3#paragraph_lmecv3[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_e1d4li#paragraph_e1d4li[(6)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#tab14[(1)]

Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для определения активности основного заболевания и поражения почек Минимальный объем лабораторной диагностики у пациентов с хронической болезнью почек включает исследование общего анализа мочи (белок, осадок мочи, удельный вес и др.), у пациентов с отсутствием белка в моче – оценку альбуминурии, общий анализ крови, биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, фосфор, паратгормон, витамин Д, щелочная фосфатаза, липидный спектр https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#tab14[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
• биопсия почки

Обоснование

УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза. УЗИ мочевого пузыря позволяет исключить/подтвердить наличие воспаления, камней, объёмных образований, что важно для уточнения природы эритроцитурии. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_rn28l7#paragraph_rn28l7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/#paragraph_7egcm2[(1)]

Показания к биопсии почек у данной пациентки – 2 эпизода остронефритического синдрома, сохраняющееся умеренное снижение функции почек. Для уточнения морфологического варианта поражения почек, определения тактики ведения и оценки прогноза показана биопсия почки. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_be2c4l#paragraph_be2c4l[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/CKD_final/[Клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/CKD_final/index.html#table15[(1)]

Правильный ответ:

• отложений иммуноглобулина А в ткани почки при иммунофлюоресцентном исследовании

Обоснование

Иммунофлюоресцентное исследование ткани почки – основа диагностики иммуноглобулина А нефропатии. Выявляют депозиты иммуноглобулина А в сочетании с С3 комплементом в мезангии и в капиллярных стенках клубочков. Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_js5i8b#paragraph_js5i8b[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17[Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/index.html#paragraph_rbqj4[(1)]

Правильный ответ:

• исключении вторичного характера заболевания

Обоснование

Клинические и морфологические проявления IgA-нефропатии не различаются при идиопатическом и вторичном вариантах заболевания, в этой связи дифференциальная диагностика этих форм должна базироваться на исключении всех возможных вторичных причин заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17[Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/index.html#paragraph_r9ecg[(1)]

Правильный ответ:

• прогрессирования

Обоснование

Тактика лечения больных иммуноглобулин A основывается на оценке риска прогрессирования с помощью клинико-лабораторных и морфологических критериев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17[Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/index.html#paragraph_h3ln3[(1)] Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_8tmlva#paragraph_8tmlva[(1)]

Правильный ответ:

• низкого риска прогрессирования

Обоснование

Стратификация групп риска больных иммуноглобулин A нефропатией: * Низкий риск имеют пациенты без протеинурии или с протеинурией < 0,5 г/сут, нормальным артериальным давлением, нормальной СКФ. * Умеренный риск: имеют пациенты с протеинурией> 0,5-1 г/сут и сохранной функцией почек и/или с умеренно сниженной СКФ (но не < 50 мл/мин/1,73 м2) и/или с артериальной гипертонией. * Высокий риски имеют пациенты с протеинурией > 3 г/сут и/или с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2, пациенты с быстропрогрессирующим гломерулонефритом. Пациентка имеет низкий риск прогрессирования {nbsp} Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_9c362v#paragraph_9c362v[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=list_item_bf39ju#list_item_bf39ju[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=list_item_pe4ii9#list_item_pe4ii9[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=list_item_knjkmm#list_item_knjkmm[(4)]

Правильный ответ:

• прогрессирования

Обоснование

Для стандартизации выраженности изменений при световой микроскопии, определения прогноза и выбора тактики лечения была разработана Оксфордская классификация IgA-нефропатии . Показано, что с неблагоприятным почечным прогнозом (независимо от исходных клинический проявлений, а также уровня ПУ и качества контроля АГ) коррелирует выраженность следующих морфологических изменений (шкала MEST) * мезангиальной гиперклеточности (М: M0 <0,5; M1 >0,5); * эндокапиллярной гиперклеточности (Е: E0 = нет; E1 =есть); * сегментарного гломерулосклероза (S: S0 = нет; S1 =есть); * тубулярной атрофии и интерстициального фиброза (Т: T0 <25%; T1 = 25-50%; T2 >50% Чем меньше значения индексов , тем меньше риск прогрессирования Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_gei6kr#paragraph_gei6kr[(1)]

Правильный ответ:

• наблюдении за уровнем протеинурии, креатинина, артериального давления для своевременного выявления показаний к началу терапии

Обоснование

Больным с изолированной гематурией, а также с сочетанием гематурии с протеинурией <0,5 г/сутки, нормальным креатинином/CКФ и отсутствием артериальной гипертензии, лечение не показано. Эти пациенты должны находиться под наблюдением нефролога и один раз в 6-12 месяцев проходить обследование с оценкой протеинурии, уровня креатинина/СКФ, артериального давления для своевременного выявления показаний к началу активной терапии. В биоптате почки пациентки отсутствуют сегментарный и глобальный гломерулосклероз, нет тубулярной атрофии и интерстициального фиброза, не выявлены фиброзные полулуния, отсутствуют зоны мезангиолизиса, что позволяет отнести данную нефропатию к группе низкого риска прогрессирования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17[Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/index.html#tab5[(1)] Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=list_item_3onopg#list_item_3onopg[(1)]

Правильный ответ:

• персистирующая протеинурия >1 г/сутки, ухудшение функции почек

Обоснование

У пациентов с иммуноглобулин А нефропатией иммуносупрессивная терапия проводится при : * персистирующей ПУ >1 г/сут (несмотря на 3-6 месячное оптимальное поддерживающее лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина, адекватный контроль артериального давления) и СКФ более 50 мл/мин/1,73 м2, * развитии нефротического синдрома * быстропрогрессирующем снижении функции почек https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17[Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/index.html#tab5[(1)]

Правильный ответ:

• клеточных или фиброзно-клеточных полулуний в > 50% клубочков

Обоснование

При иммуноглобулин A нефропатии с быстропрогрессирующим ухудшением функции и выявлением в биоптате полулуний более чем в 50% клубочков предлагается лечение кортикостероидами и циклофосфамидом по схеме, аналогичной схеме лечения АНЦА-васкулитов https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17[Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/index.html#paragraph_m6946[(1)] Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_44uc8v#paragraph_44uc8v[(1)]

Правильный ответ:

• санация очагов инфекции, отказ от курения и употребления алкоголя

Обоснование

Всем пациентам с иммуноглобулин А нефропатией показаны: * отказ от курения и употребления алкоголя, * устранение очагов инфекции, провоцирующих обострение заболевания (фарингиты, тонзиллиты, циститы и др.) Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=list_item_pmpcdm#list_item_pmpcdm[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=list_item_n6qndm#list_item_n6qndm[(2)]

Правильный ответ:

• целиакия, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит

Обоснование

Причинами развития вторичной иммуноглобулин А нефропатии могут быть * _заболевания печени_: цирроз печени любой этиологии * _заболевания кишечника_: целиакия, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=list_item_4c2jhr#list_item_4c2jhr[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17[Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/index.html#tab3[(1)]