Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Р., 80 лет, пенсионер, живет с женой. Вызов врача на дом. Осмотр врачом гериатром на дому.
Жалобы
Со слов жены, беспокоили общая слабость, одышка, повышение температуры тела до 38°С, кашель с небольшим количеством мокроты, боль в правой половине грудной клетки.
Анамнез заболевания
Сбор анамнеза со слов жены. +
При сборе анамнеза выяснилось, что заболевание началось остро, семь дней назад. Лечится в поликлинике с диагнозом «грипп», назначено лечение, названия препаратов не помнит. Подобный «грипп» повторялся дважды за предыдущие 9 месяцев. Во время последнего ухудшения состояния появились новые симптомы: кашель с мокротой, одышка, повышение температуры. До данного события пациент был активен, ходил на работу, гулял, в уходе не нуждался.
Анамнез жизни
Курит в течение 40 лет. +
Полтора года назад во время диспансеризации было проведено комплексное обследование, выявлены: хроническая обструктивная болезнь легких, хронический гиперпластический гастрит; хронический панкреатит; хронический холецистит; хронический пиелонефрит.
Объективный статус
При осмотре: Состояние тяжелое. Заторможен, сонлив. Температура тела на момент осмотра 37,5°С. Рост 176 см имеет вес 89 кг, индекс массы тела 24,8 кг/м2. Кожные покровы чистые, влажные, видимые слизистые обычной окраски, чистые, периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Носовое дыхание свободное. Число дыханий 22 в мин. Грудная клетка правильной формы, отмечается усиление голосового дрожания справа от нижнего края легкого до угла лопатки, в этой же области - укорочение перкуторного звука. Аускультативно дыхание везикулярное, несколько ослабленное справа ниже угла лопатки Тоны сердца приглушены, ЧСС 95 в минуту, АД - 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул был утром, обычной формы и консистенции. Дизурии нет.
Результаты лабораторного метода обследования
Общий анализ крови
|====
^h| Показатель ^h| Результат ^h| Нормы
a| Эритроциты (RBC), ·10^12^/л a| 4,8 a| 3,7-5,5
a| Гемоглобин (HB), г/л a| 138 a| 120-150
a| Гематокрит (HCT), % a| 48 a| 36,0-54,0
a| Цветовой показатель (ЦП) a| 0,90 a| 0,82-1,05
a| Тромбоциты (PLT), ·10^9^/л a| 250 a| 150,0-450,0
a| Лейкоциты (WBC), ·10^9^/л a| 15,3 a| 4,0-9,0
3+^h| Лейкоцитарная формула
a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 15 a| 1-6
a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 50 a| 42-72
a| Эозинофилы, % a| 3 a| 0-5
a| Базофилы, % a| 0 a| 0-1
a| Лимфоциты, % a| 30 a| 19-37
a| Моноциты, % a| 2 a| 2-11
a| СОЭ, мм/ч a| 33 a| 2-15
|====
Уровень фибриноген
5,5 г/л (норма 2-4 г/л)
Дополнительная информация
При рентгенографии органов грудной клетки получено следующее заключение: в проекции нижней доли правого легкого определяется участок однородной структуры, средней интенсивности, с нечеткими контурами уплотненного участка, за исключением мест соприкосновения с междолевой плеврой. В уплотненном участке визуализируются воздушные просветы бронхов.
