Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 66 лет, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на эпизоды повышения АД до 180/100 мм рт.ст.
Анамнез заболевания
В течение 7 лет пациента беспокоят боли в области сердца без четкой связи с нагрузками, длительностью до 10 мин, купирующиеся после использования капель Вотчала. Год назад выполнена коронароангиография, по результатам которой гемодинамически значимые стенозы не определялись. Более 5 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными повышениями АД до 180/100 мм рт.ст. Регулярно принимал различные группы антигипертензивных препаратов без существенного эффекта. В настоящее время проводится терапия торасемидом, верошпироном, азилсартаном, лерканидипином. На этой терапии АД сохраняется в пределах 150-170/100 мм рт.ст.
Также из анамнеза известно, что 3 года назад диагностирован сахарный диабет 2 типа. В качестве сахароснижающей терапии принимает метформин 2000 мг/сутки, на фоне чего сохраняется компенсация углеводного обмена.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее, из служащих.
* На пенсии с 65 лет.
* Наследственность: мать умерла в 78 лет, страдала АГ, ИБС, перенесла ОНМК.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Рост – 176 см, масса тела – 105 кг, ИМТ – 33,14 кг/м2, ОТ – 108 см. Пастозность голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС – 86 ударов в минуту, АД – 160/90 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Щитовидная железа при пальпации не увеличена.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
[options="header", cols=".^6,^.^2,^.^5"]
|====
^|Показатель
|Результат
|Норма
|Эритроциты, *10^12^/л
|4,8
|м.{nbsp} 4,5-5,0
ж.{nbsp}3,7-4,7
|Гемоглобин, г/л
|154
|м.{nbsp} 132-164
ж.{nbsp}115-145
|ЦП
|1,02
|0,85-1,05
|Ретикулоциты, ‰
|-
|2-12
|СОЭ, мм/ч
|8
|м. {nbsp}2-10
ж.{nbsp} 2-15
|Тромбоциты, *10^9^/л
|250,0
|180-320
|Гематокрит, %
|42,7
|м.{nbsp}40-48
ж.{nbsp}36-41
|Лейкоциты, *10^9^/л
|7,0
|4-9
3+^|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы палочкоядерные, %
|1
|1-5
|Нейтрофилы сегментоядерные, %
|58
|47-72
|Эозинофилы, %
|3
|1-5
|Базофилы, %
|1
|0-1
|Лимфоциты, %
|31
|20-40
|Моноциты, %
|6
|2-10
|====
Общий анализ мочи
[options="header", cols=".^5,^.^6,^.^6"]
|====
^|Показатель
|Результат
|Норма
|Цвет
|желтая
|от светло- до темно-желтого
|Прозрачность
|полная
|полная
|рН
|5,05
|5,0-7,0
|Отн. плотность утренней порции
|1012
|1010 и выше
|Белок
|следы
|не более 0,033 г/л
|Сахар
|-
|-
|Кетоновые тела
|-
|-
|Уробилин
|-
|-
|Билирубин
|-
|-
3+^|*Микроскопия*
|Эритроциты
|-
|единичные в препарате
|Лейкоциты
|1-2 в поле зрения
|м. {nbsp} 0-3 в поле зрения
ж. {nbsp}0-5 в поле зрения
|Эпителий
|эпител. клетки плоские умер. кол-во
|плоский единичный в поле зрения
|Цилиндры
|-
|единичные гиалиновые в препарате
|Микробное число
|бактерии умер. кол-во
|не более 50 000 бактерий в 1 мл
|====
Исследование глюкозы в плазме крови (натощак)
Глюкоза в плазме крови натощак 5,9 ммоль/л.
Исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
| Показатель | Результат | Ед.измерения | Норма |
|---|
| Холестерин общий | 6,4 | ммоль/л | (0,00-5,30) |
| Триглицериды | 2,14 | ммоль/л | (0,00-1,70) |
| Холестерин ЛПВП | 1,22 | ммоль/л | (0,90-1,90) |
| Холестерин ЛПОНП | 0,29 | ммоль/л | (0,10-1,00) |
| Холестерин ЛПНП | 3,9 | ммоль/л | (0,00-3,30) |
| Коэффициент атерогенности | 3,3 | | (2,28-3,02) |
Уровень креатинина плазмы
Креатинин 98 мкмоль/л, СКФ по формуле CKD-EPI = 69 мл/мин/1,73 м2.
Анализ мочи по Нечипоренко
|Показатель |Результат |Норма
|Лейкоциты (LEU), в 1 мл |1200 |0-2000
|Эритроциты (BLD), в 1 мл |400 |0-1000
|Цилиндры: гиалиновые, Ед/мл |5 |0-20
|Цилиндры: зернистые, Ед/мл |5 |0-20
|Цилиндры: восковидные, Ед/мл |1 |0-20
|Цилиндры: другие, Ед/мл |0 |0-20
|===
Результаты инструментальных методов обследования
Внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД
Среднее АД днем 168/101 мм рт.ст., ночью 130/80 мм рт.ст. Степень ночного снижения САД 21% (гипердиппер), ДАД 31% (гипердиппер). Максимальное САД 183 мм рт.ст. (в 17:32), ДАД 125 мм рт.ст. (17:47). Отмечается повышение показателей ср. ДАД и нагрузки давлением по ИВСАД, повышение показателей ср. ДАД и нагрузки по ИВДАД в дневное время. Индекс времени САД 80%, индекс времени ДАД 77% (днем), 37% и 33% (ночью).
ЭКГ покоя в 12 отведениях
*Заключение:* ритм синусовый, ЧСС 68 уд/мин, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.
Эхокардиография трансторакальная
Полость левого желудочка: Dd 4,7 см; KDO 98 мл; KSO 38 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,1 см (N до 1,0 см); ЗС 1,15 см (N до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=61%. Нарушение локальной сократимости: нет. Диастолическая функция нарушена по псевдонормальному типу, Е/А = 1,53. Полость правого желудочка: 2,6 см на боку (N до 2,6 см на спине), толщина свободной стенки ПЖ: 0,3 см, характер движения стенок: не изменён. Левое предсердие: 56 мл. Правое предсердие: 46 мл. Митральный клапан не изменён, регургитации нет. Аортальный клапан не изменён, регургитации нет. Трикуспидальный клапан не изменён, регургитации нет. Клапан лёгочной артерии: признаков лёгочной гипертензии нет, регургитации нет. Диаметр ствола легочной артерии: 1,8 см. Диаметр корня аорты: 3,2 см. Стенки аорты не изменены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.
*Заключение:* незначительная гипертрофия стенок левого желудочка с нарушением его диастолической функции.
УЗИ почек
Почки с обеих сторон: положение типичное, размеры в пределах нормы, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, синусы не расширены, слева теней конкрементов не выявлено, справа в проекции верхнего полюса лоцируется киста диаметром 9 мм. В проекции надпочечников дополнительных образований не выявлено.
*Заключение:* киста правой почки.
