Пульмонология - кейс 86

Правильный ответ:

• бактериоскопия и культуральное исследование мокроты, определение чувствительности к антибиотикам.
• клинический анализ крови
• биохимический анализ крови с исследованием С-реактивного белка

Обоснование

Всем госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией (ВП) рекомендуется: Бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца - мокрота или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ); Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_06bbp[(1)]

Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_o7nfa[(1)]

Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП, его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_2ovmh[(1)]

Правильный ответ:

• ЭКГ
• пульсоксиметрия
• обзорная рентгенография в прямой и боковой поверхностях

Обоснование

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется: + ЭКГ в стандартных отведениях. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_fb4cs[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: + Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. (Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония) https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_178ib[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: + Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_v2a3s[(1)]

Правильный ответ:

• Внебольничной пневмонии нижней доли левого легкого стрептококковой этиологии (S. pneumonia), нетяжелое течение

Обоснование

Учитывая жалобы (на температуру тела до 39°С, кашель с трудноотделяемой мокротой, общую слабость), анамнез заболевания (переохлаждение), данные объективного обследования (притупление легочного тона над нижней долей левого легкого, при аускультации влажные мелкопузырчатые хрипы в нижней доле левого легкого), лабораторные данные (сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенный уровень СРБ), выделен возбудитель S. Pneumonia, инструментальные данные (РГ ОГП – затемнение в нижней доле левого легкого). Уровень SpO2 норма. Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_nt3lv[(1)]

Правильный ответ:

• туберкулезом

Обоснование

ВП приходится дифференцировать более чем с 100 заболеваниями различной этиологии инфекционной и неинфекционной природы, включая инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и метастазы в легочную паренхиму, ТЭЛА, обострение ХОБЛ и БА, декомпенсацию ХСН, лекарственные поражения легких, васкулиты. + Для туберкулеза легких характерна большая длительность симптомов (недели и месяцы), незначительный лейкоцитоз (< 12х109/л в сочетании с лимфопенией и моноцитозом), низкие концентрации биомаркеров воспаления, чаще встречается инфильтрация верхних долей лёгких. В отличие от пневмонии при туберкулезе легких не происходит быстрого регресса клинических симптомов на фоне адекватной АБТ. + С целью скрининга при подозрении на туберкулез может использоваться внутрикожный диагностический тест, содержащий антигены M. tuberculosis (диаскинтест), квантифероновый тест и его аналоги, культуральное исследование и/или ПЦР-диагностика клинических образцов (мокрота, БАЛ, плевральная жидкость) на M. tuberculosis; бактериоскопия мазков мокроты, окрашенных по Цилю-Нильсену, характеризуется низкой чувствительностью. Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_ih481[(1)]

Правильный ответ:

• лактамные антибиотики, макролиды, фторхинолоны

Обоснование

Характеристика основных классов АМП + β-лактамным антибиотикам принадлежит важная роль в лечении пациентов с ВП, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в первую очередь S. pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения []. Несмотря на рост резистентности S.pneumoniae к пенициллину, β-лактамы сохраняют высокую клиническую эффектив- ность при ВП, вызванной ПРП. В большинстве исследований у пациентов без тяжелых нарушений иммунитета не установлено связи между резистентностью к пенициллину и худшими исходами лечения ВП. + Макролиды + Основным достоинством макролидов является высокая природная активность в отношении «атипичных» микроорганизмов, таких как M. pneumoniae, C. pneumoniae, L.pneumophila. Современные макролиды, к которым относят в первую очередь азитромицин и кларитромицин, характеризуются благоприятным профилем безопасности, удобством приема и отсутствием перекрестной аллергии с β-лактамными антибиотиками. Макролиды используются при лечении легионеллезной пневмонии, являются препаратами выбора при ВП, вызванной M.pneumoniae, C.pneumoniae, C. psittaci. + Фторхинолоны + Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют так называемые респираторные хинолоны (РХ) левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, которые действуют практически на все ключевые возбудители ВП, включая ПРП, β-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae, причём их активность в отношении микоплазм, хламидофил и S.aureus существенно выше по сравнению с фторхинолонами предыдущего поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.). Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#3_2_характеристика_основных_классов_амп[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_1ckjv[(2)]

Правильный ответ:

• {nbsp}CRB-65/ CURB-65

Обоснование

Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT. Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_18l7t[(1)]

Правильный ответ:

• сознание, азот мочевины, ЧД, АД, возраст

Обоснование

Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт. ст. или диастолического ≤ 60 мм рт. ст.; 5) возраст больного ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов. Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях []. К ним относятся пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65. Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ. Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_18l7t[(1)]

Правильный ответ:

• в стационаре (возраст, наличие сопутствующих заболеваний, объем поражения, уровень мочевины крови)

Обоснование

Оценка тяжести ВП и прогноза + Важное значение при ВП имеет определение прогноза и тяжести течения заболевания, так как это определяет выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или ОРИТ), объем диагностических и лечебных процедур. Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT. Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях []. К ним относятся пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65. Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ. Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#2_6_оценка_тяжести_вп_и_прогноза[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#table_s78eo[(2)]

Правильный ответ:

• в клиническом анализе крови количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%

Обоснование

К критериям достаточности АБТ ВП относят следующие: * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; * отсутствие интоксикационного синдрома; * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН); * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%. Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_977h5[(1)]

Правильный ответ:

• 3-4

Обоснование

Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_7j7r7[(1)]

Правильный ответ:

• необходимость госпитализации в пульмонологическое отделение

Обоснование

Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#i_алгоритм_оценки_риска_неблагоприятного_прогноза_и_выбора_места_лечения_при_вп_по_шкале_curb_65[(1)]

Правильный ответ:

• mycoplasma pneumoniae

Обоснование

{nbsp}S. pneumoniae – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии – таблица 1. При нетяжелом течении ВП актуальными являются M. pneumoniae и C. pneumoniae - их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%. Нетипируемая H. influenzae чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ); K. pneumoniae и E. coli (реже других представителей семейства Enterobacterales) выявляют преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), алкоголизм, цирроз печени и тяжелой ВП. Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_bg0qb[(1)]