Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент, 35 лет, на приеме у врача-пульмонолога.
Жалобы
Одышка при умеренной физической нагрузке, редкий сухой кашель.
Анамнез заболевания
Во время прохождения профилактического медицинского осмотра на работе выяснилось, что сухой кашель беспокоит в течение 6-10 месяцев, периодически на протяжении 2-3 лет наблюдается повышение температуры тела до 37,50С. Пациент к врачам не обращался. Самостоятельно не лечился. Направлен к пульмонологу.
Анамнез жизни
В детстве и юности рос и развивался в соответствии с возрастом. От физкультуры не освобождался. В армии служил поваром.
Работает поваром в ресторане.
Алкоголь употребляет умеренно. Курение - 1 пачку сигарет в день в течение 20 лет.
Аллергический анамнез не отягощен.
Наследственность по легочной патологии не отягощена.
Туберкулез отрицает. Флюорографические осмотры проходит регулярно. Последний раз делал рентгенографию грудной клетки год назад – без очаговых и инфильтративных теней.
Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы области в течение месяца не выезжал.
Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, пневмония – во время службы в армии, хронический бронхит.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. ИМТ 28 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Слизистые оболочки розовые влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Аускультативно дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы в средних и нижних отделах обоих легких. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в пределах нормы.
Показатели общего и биохимического анализов (АСТ, АЛТ, общ. билирубин, общий холестерин, креатинин, глюкоза) крови, общего анализа мочи пациента в пределах референсных значений.
Рентгенограмма органов грудной полости: выявлены явления диссеминации в средних отделах легких на фоне пневмосклероза и эмфиземы.
Спирометрия: умеренное снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу.
Результаты обследования
МСКТ органов грудной клетки
Двусторонняя перилимфатическая мелкоочаговая диссеменация в сочетании с неравномерным утолщением междольковых перегородок, перибронхиального и периваскулярного интерстиция.
Туберкулиновая проба
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л отрицательная.
УЗИ органов брюшной полости
Без патологии
Результаты обследования
Чрезбронхиальная биопсия лёгких
Эпителиоидно-клеточные гранулемы (гистологические признаки неказеозных гранулем)
Результаты обследования
Исследование уровня ангиотензин превращающего фермента крови
260 МЕ/мл (норма 20 – 70)
Исследование уровня С-реактивного белка крови
25 мг/л (норма 0-5 мг/л)
Исследование уровня кальция в крови и моче
Кальций в сыворотке крови: общий 2,2 ммоль/л (норма 2,1 до 2,55), в моче — 8,5 ммоль/сут (норма 2,5 - 7,5 ммоль/сут)
