Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 72 лет вызвал участкового врача-терапевта на дом.
Жалобы
- на эпизодическую боль в загрудинной области давящего характера, возникающую при небольшой физической нагрузке (ходьба менее 500 м, подъеме по лестнице на 2 этаж), эмоциональной нагрузке, купирующуюся приемом нитратов в течение 3-4 минут, эпизодически в покое;
- на одышку при незначительной физической нагрузке;
- на шаткость и неустойчивость при ходьбе;
- на снижение зрения;
- на страх падений
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 55 лет, когда впервые стал отмечать загрудинные давящие боли при физической нагрузке, проходящие в покое и после нитратов короткого действия. Получает постоянную терапию нитратами, периндоприлом, индапамидом, аспирином. Несмотря на антигипертензивную терапию последние 6 мес., артериальное давление плохо контролируется. В течение 5 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, получает постоянную сахароснижающую терапию (метформин). Назначенную гиполипидемическую терапию самостоятельно отменил. Отмечает ухудшение состояния в течение последнего месяца, когда ангинозные боли стали возникать чаще, усилилась одышка, появились отеки ног.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. Образование среднее. На пенсии с 60 лет, работал электриком. Наследственность: отягощена по линии отца по сердечно-сосудистым заболеваниям. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает. Отмечает неустойчивость, шаткость при ходьбе последние 6 месяцев, за это время – 2 эпизода падения (в ванной и 1 раз в комнате), переломов не было. Отмечает снижение зрения в течение 3 лет. По данным медицинской документации уровень витамина D 26 нг/мл.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Распределение подкожной жировой клетчатки по абдоминальному типу, повышенного питания. Индекс массы тела − 38,2 кг/м2. Окружность талии − 112 см. Кожные покровы нормальной окраски, чистые, умеренной влажности. Пастозность голеней, стоп. Язык влажный, не обложен. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Частота дыхательных движений − 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление − 180/100 мм рт. ст., Частота сердечных сокращений − 79 удара в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. Ходит медленно, короткими шагами. Шкала «Возраст не помеха» 3 балла.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
|====
^h| Показатель ^h| Результат ^h| Норма
a| Эритроциты, х10^12^/л a| 4,7 a| М. 4,5-5,0
Ж. 3,7-4,7
a| Гемоглобин, г/л a| 133,1 a| М. 132-164
Ж. 115-145
a| ЦП a| 0,85 a| 0,85-1,05
a| Ретикулоциты, ‰ a| - a| 2-12
a| СОЭ, мм/ч a| 15 a| М. 2-10
Ж. 2-15
a| Тромбоциты, х10^9^/л a| 199,4 a| 180-320
a| Гематокрит, % a| 42,7 a| М. 40-48
Ж. 36-41
a| Лейкоциты, х10^9^/л a| 9,03 a| 4-9
3+^h| Лейкоцитарная формула
a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 1 a| 1-5
a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 58 a| 47-72
a| Эозинофилы, % a| 3 a| 1-5
a| Базофилы, % a| 1 a| 0-1
a| Лимфоциты, % a| 31 a| 20-40
a| Моноциты, % a| 6 a| 2-10
|====
Определение уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак
Гликозилированный гемоглобин (HbA1c) – 6,1%. +
Глюкоза в плазме крови натощак – 5,4 ммоль/л
Определение уровня международного нормализованного отношения
Международное нормализованное отношение = 1,08
Высокочувствительный СРБ
СРБ – 4,5 мг/л (норма менее 5 мг/л) +
При оценки сердечно-сосудистых рисков: +
Высокочувствительный СРБ менее 1,0 мг/л -низкий риск +
1-3 мг/л – средний, более 3 мг/л повышенный риск
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография
*Заключение*: ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений – 88 в минуту, PR 158 мсек., QRS 89 мсек., QT 402 мсек., QTc 392 мсек., нормальное положение электрической оси сердца.
Трансторакальная эхокардиография
*Заключение*: полость левого желудочка: Dd 5,1 см (N до 5,5); конечный диастолический объем 114 мл; конечный систолический объем 47 мл. Толщина стенок левого желудочка: межжелудочковая перегородка 1,0 см; задняя стенка 1,0 см. Глобальная сократительная функция левого желудочка: не нарушена, фракция выброса левого желудочка=54%. Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая дисфункция по 1 типу. Полость правого желудочка: 2,5 см. характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие: 4,2 мл. +
Нарушение диастолической функции левого желудочка, уплотнение стенок аорты.
