Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 29 лет обратилась к врачу-офтальмологу поликлиники по месту жительства.
Жалобы
На умеренную болезненность за правым глазом, чувство давления и распирания за правым глазом, периодическую отечность верхних и нижних век, конъюнктивы, с обеих сторон, чаще в утренние часы, периодическое слезотечение на яркий свет и ветер.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение последних двух месяцев, после длительного пребывания на солнце, в отпуске. Родственники и сама пациентка заметили изменение во внешности по причине расширения глазной щели с обеих сторон. На руках результаты анализа крови на ТТГ, недельной давности, который пациентка решила сделать самостоятельно - 0.04 мМе/л при норме: 0,4 – 4,0 мМе/л. До этого никаких жалоб со стороны зрения не было, другие глазные заболевания и травмы отрицает.
Анамнез жизни
* В течение последних 3-х месяцев отмечает неустойчивое настроение, учащенное сердцебиение после не большой физической нагрузки, нарушение сна и повышенную плаксивость с эмоциональной лабильностью;
* аллергия пищевая (шоколад и цитрусовые), бытовая (книжная пыль);
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* работает бухгалтером;
* профессиональных вредностей не имеет.
Объективный статус
Visus OD=1,0 +
Visus OS=1,0 +
Пневмотонометрия OD/OS = 22.0 / 19. 0 мм рт. ст. без гипотензивных глазных капель. +
Экзофтальмометрия: OD = 21,0 мм; OS = 18,0 мм. +
Легкий тремор закрытых век, положение края верхнего века правого глаза на 0,5 мм выше лимба, левого – по краю лимба. +
OU: умеренная отечность верхних и нижних век, без ограничения подвижности глазных яблок. Смыкание век полное. Репозиция глазных яблок слегка затруднена справа. При биомикроскопии: с обеих сторон легкая отечность и гиперемия конъюнктивы в нижних отделах. Роговица прозрачная, глубина передней камеры средняя, радужка спокойная, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны, при офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, физиологическая экскавация 0,3 – 0,4; артерии сетчатки не изменены, вены умеренно расширены с обеих сторон. Макула и периферия сетчатки без особенностей.
Ультразвуковое исследование глаз (В-сканирование) +
OD: толщина экстраокулярных мышц: наружная прямая - 3,9 мм. Внутренняя прямая - 4,0 мм. Верхняя прямая и нижняя прямая мышцы 4,1 мм – 4,5 мм соответственно. +
OS: толщина экстраокулярных мышц: наружная прямая – 3,7 мм. Внутренняя прямая - 4,1 мм. Верхняя прямая и нижняя прямая мышцы 3,5 мм и 3,7 мм соответственно.
Исследование цветовой и контрастной чувствительности органа зрения
Отмечается снижение контрастной чувствительности на красный и зеленый цвета
Оптическая когерентная томография диска зрительного нерва и макулярной области
1.jpg
Толщина слоя нервных волокон сетчатки и толщина слоя ганглиозных клеток соответствует возрастной норме
Компьютерная периметрия
OS, OD – единичные относительные скотомы при компьютерной периметрии
При сферопериметрии на белый цвет поля зрения в пределах нормы.
Компьютерная периметрия
При сферопериметрии на красный цвет отмечается умеренное сужение поля зрения на оба глаза.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
уровня свободных Т3 и Т4
Обоснование
Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови: своб. Т4 и своб. Т3. Концентрация ТТГ при тиреотоксикозе должна быть низкой (<0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке своб. Т4 и своб. Т3 повышено.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 2.3 Лабораторная диагностика.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#paragraph_dfhm8[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эндокринологу
Обоснование
При отклонении уровня ТТГ от нормальных значений пациент направляется на консультацию к эндокринологу с дальнейшей обязательной консультацией офтальмолога
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 2.3 Лабораторная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#list_item_4rt5d[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
исследование цветовой и контрастной чувствительности органа зрения
оптическую когерентную томографию диска зрительного нерва и макулярной области
Высокая острота зрения не является обоснованием для отказа от проведения компьютерной периметрии (в пределах - не менее 600) и исследования цветовой и контрастной чувствительности органа зрения. Латентная стадия оптической нейропатии характеризуется высокой остротой зрения (0,9 – 1,0) и снижением цветовой (в первую очередь, на красный и зеленый цвет), контрастной чувствительности и наличием одиночных и/или сливных полей относительных и, даже, абсолютных скотом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#paragraph_2uv08[(1)]
Рекомендуется при выявлении признаков оптической нейропатии (даже латентной стадии) дополнительно провести оптическую когерентную томографию ДЗН и макулярной области
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#list_item_mmorv[(1)]
Высокая острота зрения не является обоснованием для отказа от проведения компьютерной периметрии (в пределах - не менее 600)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#paragraph_2uv08[(1)]
Рекомендуется при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии орбит в протокол обследования включить проведение ультразвукового В-сканирования
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#list_item_qh5l1[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерную томографию орбит
Обоснование
Рекомендуется при проведении компьютерной томографии орбит проводить денситометрию мягкий тканей орбиты (каждой глазодвигательной мышцы и жировой клетчатки в обеих орбитах) для выявления признаков их отека, что позволяет определить варианта течения ЭОП
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#list_item_moh7j[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
смешанном
Обоснование
Наиболее часто встречается смешанный вариант течения ЭОП, который характеризуется изменение размеров и плотности ЭОМ и отеком РБК. Миогенный вариант, характеризуется увеличением размера прямых и косых мышц глаза и изменением их плотности. Редкий вариант ЭОП, который трудно поддается медикаментозному лечению, липогенный, при котором отмечено значительное увеличение объема РБК и рентгенологические признаки ее отека, при этом размер и плотность ЭОМ не изменены.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#paragraph_h6ucq[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Эндокринная офтальмопатия обоих глаз, активная стадия, средней степени тяжести
Обоснование
Жалобами, свидетельствующими о поражении ЩЖ являются: повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, потливость, сердцебиение, дрожь в теле, потеря веса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 1.6 Клиническая картина
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#paragraph_sgo35[(1)]
Концентрация ТТГ при тиреотоксикозе должна быть низкой (<0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке своб. Т4 и своб. Т3 повышено.
Параграф 2.3 Лабораторная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#paragraph_dfhm8[(2)]
К средней тяжести относится ЭОП без угрозы потери зрения из-за повреждения роговицы. Пациенты с умеренной ЭОП имеют 1 или более из следующих признаков: латентная стадия оптической нейропатии, ретракция века ≥ 2 мм, умеренно выраженные изменения мягких тканей орбиты, экзофтальм, непостоянная или постоянная диплопия
Параграф 1.5 Классификация
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#list_item_38qpp[(3)]
Активность ЭОП (шкала клинической активности – CAS) определяют по 7 основным и 3 дополнительным параметрам, выделяя активную и неактивную стадии для каждой орбиты [50, 51]:
* спонтанная ретробульбарная боль;
* боль при взгляде верх или вниз;
* покраснение век;
* инъекция конъюнктивы;
* отек век;
* хемоз;
* покраснение и отек полулунной складки и слезного мясца;
ЭОП считается неактивной при наличии 1–2 баллов, активной - при 3 и более баллах (CAS ≥3/7)
Параграф 2.5 Иная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#paragraph_6pap7[(4)]
Жалобы пациентки и кровь на гормоны подтверждают диагноз тиреотоксикоза, офтальмологическая симптоматика укладывается в среднюю степень, покраснение, отеки век и конъюнктивы, болезненность и чувство распирания в орбите, говорят об активной стадии.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пульс-терапию метилпреднизолоном
Обоснование
Рекомендуется при активной ЭОП (CAS ≥ 3/7 или CAS ≥4/10) средней тяжести, также как при тяжелой ЭОП, терапией первого выбора - пульс-терапия метилпреднизолоном{asterisk}{asterisk}, которую проводят в специализированных центрах.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 3.1 Консервативное лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#list_item_pqhog[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
показано
Обоснование
Учитывая возможные тяжелые исходы, рекомендуется многокомпонентное лечение ЭОП, которое включает медикаментозную терапию, лучевую терапию, хирургическое лечение (ургентное или восстановительное) в различных комбинациях, симптоматическую терапию, включая физиотерапию
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 3.1 Консервативное лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#list_item_7vdtq[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стать причиной более тяжелого течения эндокринной офтальмопатии
Обоснование
Длительный некомпенсированный тиреотоксикоз является установленным фактором риска тяжелого течения ЭОП, что определяет необходимость компенсации тиреотоксикоза в максимально возможные сроки. +
У пациентов с неконтролируемой дисфункцией ЩЖ (как с гипер-, так и с гипотиреозом) более вероятно тяжелое течение ЭОП по сравнению с эутиреоидными пациентами
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 3.1 Консервативное лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#paragraph_6emj7[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тиамазол
Обоснование
Рекомендуется консервативное лечение тиреостатическими препаратами для достижения эутиреоза. Препаратом выбора является тиамазол
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 3.1 Консервативное лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#list_item_rd2m8[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
вновь развивается тиреотоксикоз после отмены тиамазола
Обоснование
Если у пациента с ДТЗ после отмены тиамазола** вновь развивается тиреотоксикоз, рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или тиреоидэктомии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 3.1 Консервативное лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#list_item_juuvh[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
раз в 3 месяца проводить контроль ТТГ
Обоснование
При эутиреозе исследуется уровень ТТГ в динамике (1 раз в 3 месяца).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.]
Параграф 3.1 Консервативное лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_190/#paragraph_6c1rj[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Эндокринная офтальмопатия обоих глаз, активная стадия, средней степени тяжести
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
