Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Беременная 31 года доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение. Срок беременности 28 недель 3 дня.
Жалобы
На повышение артериального давления до 165/110 мм рт.ст. на приеме врача акушера-гинеколога в женской консультации, головных болей не отмечает.
Анамнез заболевания
С 16 лет страдает хроническим гломерулонефритом нефротического типа: протеинурия 3,5 г/л. Выполнена нефробиопсия, определен тип нефрита, начата иммуносупрессивная терапия - через 6 мес. протеинурия снизилась до 1,0г. Постепенно уменьшена доза метипреда до 4 мг.
Протеинурия 1,0 г/л, 1,5-2,0 г/сут. Функция почек сохранена. 2 года назад появились явления артериальной гипертензии, лекарственных препаратов не принимала. АД обычно в пределах 150/110 мм рт. ст., при снижении АД менее 140/100 мм рт. ст. отмечала головные боли, ухудшение самочувствия, в то время как повышение АД более 150/110 мм рт.ст. не сопровождается изменением самочувствия, головными болями.
Данная беременность первая, самопроизвольная.
Состояние пациентки средней тяжести. Головной боли нет, зрение ясное. Пульс 82, АД прав рука 130\70, левая рука 138\85. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Молочные железы мягкие, соски не изменены. Живот увеличен беременной маткой, безболезненный при пальпации в доступных отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Отеки лица, кистей, голеней и стоп.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови и шизоцитов
Параметр
Результат
Ед изм
Норма
Лейкоциты / WBC
11.76
10^9^/L
3,8 - 9,7
Эритроциты / RBC
4.38
10^12^/L
3,8 - 4,7
Гемоглобин / HGB
125
g/L
117 - 145
Гематокрит / HCT
0.369
L/L
0,34 - 0,45
Средний объём эритроцита / MCV
84.2
fL
78 - 100
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH
28.5
pg
27 - 34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC
33.9
g/dL
31 - 37
Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD
41.3
fL
35,1 - 46,3
Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV
13.6
%
11,5 - 14,5
Тромбоциты / PLT
194
10^9^/L
150 - 400
Анизоцитоз тромбоцитов / PDW
15.4
fL
5 - 30
Средний объём тромбоцита / MPV
11.9
fL
9,4 - 12,3
Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR
37.9
%
13 - 43
Тромбокрит / PCT
0.23
%
0,1 - 0,4
Незрел. гран. (отн) / IG%
0.2
%
0 - 0,9
Нейтрофилы (отн) / NEUT%
81.6
%
42 - 75
Лимфоциты (отн) / LYMPH%
11.8
%
18 - 42
Моноциты (отн) / MONO%
5.6
%
2 - 11
Эозинофилы (отн) / EO%
0.7
%
0 - 5
Базофилы (отн) / BASO%
0.3
%
0 - 1
Незрел. гран. (абс) / IG#
0.02
10^9^/L
0 - 0,1
Нейтрофилы (абс) / NEUT#
9.60
10^9^/L
1,8 - 7,7
Лимфоциты (абс) / LYMPH#
1.39
10^9^/L
1 - 4
Моноциты (абс) / MONO#
0.66
10^9^/L
0,09 - 0,8
Эозинофилы (абс) / EO#
0.08
10^9^/L
0,03 - 0,45
Базофилы (абс) / BASO#
0.03
10^9^/L
0 - 0,15
Параметр
Результат
Ед изм
Шизоциты
0
10000 эритроцитов
Биохимический анализ крови и ЛДГ
Параметр
Значение
Ед. измерения
Норма
Общий белок
41.1
г/л
62 - 83
Глюкоза (в сыворотке)
4.0
ммоль/л
3,9 - 6,4
Мочевина
4.0
ммоль/л
1,7 - 8,3
Креатинин
63.1
мкмоль/л
53 - 97
Билирубин общий
7.8
мкмоль/л
3,4 - 21
Билирубин прямой
1.9
мкмоль/л
0 - 5,5
АЛТ
13.4
Ед/л
0 - 40
АСТ
17.6
Ед/л
0 - 40
Щелочная фосфотаза
72.0
Ед/л
30 - 120
ЛДГ
479.2
Ед/л
207 - 414
Уровень маркеров преэклампсии
Параметр
Значение
Ед.измерения
PLGF
3.76
пг/мл
SFLT-1
13928
пг/мл
SFLT-1/PLGF
3704.26
Концентрация белка в моче
Параметр
Значение
Ед. измерения
Норма
Концентрация белка в моче
4.5
г/л
0 - 0,2
Уровень общих желчных кислот
Параметр
Значение
Ед. измерения
Норма
Общ. желчные кислоты
6.0
мкмоль/л
0 - 10
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ плода
*Заключение*: Беременность 28 нед. 3 дня. Один живой плод, размеры плода соответствуют сроку беременности 27 нед. Выраженное маловодие.
Офтальмоскопия
*Заключение*: Ангиоретинопатия, очаговые изменения сетчатки глаза
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
уровня маркеров преэклампсии
общего анализа крови и шизоцитов
биохимического анализа крови и ЛДГ
концентрации белка в моче
Обоснование
Определение плацентарного фактора роста (PLGF), растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1), а также их соотношения проводится для подтверждения преэклампсии. Снижение содержания PLGF (ангиогенного фактора) в материнской крови с одновременным повышением sFlt-1 и sFlt-1/PLGF, свидетельствует о дисбалансе про- и антиангиогенных факторов, характерном для преэклампсии
(И.С. Сидорова «Преэклампсия». Медицинское информационное агентство. Москва 2016. Глава 3.6, стр. 58-59)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_3u11c5[(1)]
Определение количества тромбоцитов, щизоцитов крови необходимо для верификации диагноза тромботической микроангиопатии.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 16)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_9ptqsq[(1)]
Для выявления нарушений почечной и печёночной функций, которые сопровождают тяжелые формы осложнений беременности с гипертензионным синдромом
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_ob3okp[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_qe9lpi[(2)]
Определение протеинурии проводится с целью выявления повреждения почечных клубочков и снижения канальцевой реабсорбции белка, что характерно для преэклампсии
(И.С. Сидорова «Преэклампсия». Медицинское информационное агентство. Москва 2016. Глава 3.3.3, стр. 46)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_1u0a7o[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
УЗИ плода
офтальмоскопия
Обоснование
Ультразвуковое исследование проводится с целью определения прогрессирования беременности, выявления патологии у плода, соответствия размеров плода сроку беременности, строения и расположения плаценты, характера околоплодных вод. Допплерометрическое исследование проводится на данном сроке у женщин с отягощенным течением беременности для диагностики и исключения плацентарной недостаточности, которая часто сочетается с хронической артериальной гипертензией, гестационной артериальной гипертензией и преэклампсией
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_uj9m0n[(1)]
Проводится для выявления и определения степени выраженности изменений сосудов глазного дна при хронической артериальной гипертензии
(И.С. Сидорова «Преэклампсия». Медицинское информационное агентство. Москва 2016. Глава 5.2, стр. 93)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_noaa79[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Умеренная преэклампсия
Обоснование
Соотношение маркеров преэклампсии позволяет с уверенностью подтвердить наличие преэклампсии. Однако нет критериев тяжелой преэклампсии: клинико-лабораторными данными, свидетельствующими о развитии тяжелой преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии, являются: АД ≥ 160/110 мм рт.ст., протеинурия> 5 г/л,
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_fj2g2p[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#tab1[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
терапевта
Обоснование
Проведение дифференциальной диагностики, выявление сопутствующей патологии, уточнение тяжести патологического процесса и на основании вышеперечисленного назначение рациональной терапии
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 26)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_jljf9p[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
метилдопа в дозе 250 – 2000 мг в сутки в 2-3 приема
Обоснование
Препарат относится к категории «В» по FDA (Food and Drug Administration) – исследования на животных не выявили риски отрицательного воздействия на плод, надлежащих исследований у беременных женщин не было
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 43).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_v9vmtc[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#table_j1i14r[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нифедипин
Обоснование
При приеме внутрь быстро и полностью всасывается, максимальная концентрация препарата в плазме создается через 30 мин
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 42).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_i935gv[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ацетилсалициловой кислоты
Обоснование
Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75-162 мг в сутки), начиная с 12 недель до родов, который способствует улучшению глубины плацентации и кровотока в спиральных артериях матки
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 22).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_tf2kgk[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гепаринопрофилактики
Обоснование
В случае выявления нефротического синдрома начать профилактику НМГ как можно раньше
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/[Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/#paragraph_c2820l[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
соотношения sFlt-1 и PIGF
Обоснование
sFlt-1 и PIGF. Повышение уровня sFlt-1 фиксируется за 5 недель до клинических проявлений преэклампсии. Этим изменениям в свою очередь предшествует низкая плазменная концентрация свободного PIGF, отмечающаяся на 13-16 неделях беременности
(Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия (утв. Министерством здравоохранения РФ) Письмо Министерства здравоохранения РФ от 23 сентября 2013 г. N 15-4/10/2-7138)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_1b1m5c[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
плацентарного фактора роста
Обоснование
Преэклампсии предшествует низкая плазменная концентрация свободного PIGF, отмечающаяся на 13-16 неделях беременности
(Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия (утв. Министерством здравоохранения РФ) Письмо Министерства здравоохранения РФ от 23 сентября 2013 г. N 15-4/10/2-7138)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_3u11c5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
высокий риск тромбоэмболических осложнений
Обоснование
Оценка риска ВТЭО во время родов и в послеродовом периоде (модифицированная) проводится на основании суммирования баллов, при наличии 3 и более баллов риск оценивается как высокий
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/[Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/#app2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
перемежающейся пневмокомпрессии и низкомолекулярных гепаринов
Обоснование
Высокий и очень высокий риск (более 3 и > баллов) требует - перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК), низкомолекулярные гепарины (НМГ) в в течение 6 недель после родов).
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/[Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/#paragraph_jl50nm[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Беременность 28 нед. Хронический гломерулонефрит. ХБП 1 ст. Хроническая артериальная гипертензия и Умеренная преэклампсия
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
