Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
* Мужчина 56 лет находится на лечении в кардиологическом отделении.
* Hа консультацию приглашен клинический фармаколог. Цель: оптимизировать фармакотерапию у пациента с коморбидностью, наличием факторов риска развития неблагоприятных побочных реакций и межлекарственных взаимодействий.
* Диагноз:
+
ИБС, стенокардия напряжения (болевая и безболевая) - 3ФК, НК I стадия, ФК I по NYHA.
+
Гипертоническая болезнь III стадии, 3-я степень АГ, риск очень высокий (4). Атеросклероз магистральных артерий головы и сосудов нижних конечностей.
+
Гиперлипидемия IIа типа.
+
Хроническая обструктивная болезнь легких: преимущественно обструктивный тип, легкое течение - I стадия.
Жалобы
На приступы давящих болей за грудиной с иррадиацией в левый локоть, возникающие при физической нагрузке (ходьба до 150 м, подъем на 1-й этаж), проходящие при ее прекращении; тяжесть и головную боль в затылочной части головы, больше по утрам, на фоне повышения артериального давления (АД), зябкость стоп.
Анамнез заболевания
* Артериальная гипертония с 48 лет с максимальными подъемами АД до 185/105 мм рт ст. Для снижения АД разово принимал каптоприл 12,5 мг, регулярную терапию не получал. С 54 лет приступы стенокардии при быстрой ходьбе до 6–9 раз/нед. При обращении в поликлинику рекомендован прием атенолола 50 мг 1 раз/сут, изосорбид динитрата по 20 мг 2 раза/сут, эналаприла 10 мг 2 раза/сут, частота приступов стенокардии снизилась до 3–4 раз/нед. Настоящее ухудшение в течение последних 2 мес, когда на фоне проводимой терапии приступы стенокардии участились до 12-14/нед, уменьшилась толерантность к нагрузкам.
При поступлении в стационар не выявлено отклонений от нормы в общем и биохимическом анализах крови, в общем анализе мочи.
Выявлены изменения в липидном обмене.
|====
3+^a| *Липидный профиль*
a| *Показатель* a| *Результат* a| *Норма*
a| Общий холестерин (ХС), ммоль/л a| 6,8 a| 3,3- 5,0
a| ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ммоль/л a| 5,1 a| 1,1 – 3
a| ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), ммоль/л a| 0,9 a| муж. ≥ 1,0
жен. ≥1,2
a| Триглицериды, ммоль/л a| 1,7 a| 0,1 - 1,7
a| Индекс атерогенности a| 6,6 a| 3-4
3+a| *Заключение:* гиперлипидемия 2 а типа
|====
{nbsp}
* ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 85 уд/мин. Полугоризонтальное положение ЭОС. PQ – 0,17 с, QRS – 0,92 с, QT – 0,34 с. Признаки гипертрофии левого желудочка.
* Холтеровское мониторирование ЭКГ: ритм синусовый; ЧСС среднесуточная – 84 уд/мин, максимальная –132 уд/мин, минимальная – 62 уд/мин. Зарегистрированы эпизоды депрессии сегмента ST 2 мм по 2 отведению: 2 болевых и 6 безболевых продолжительностью 12 мин.
* Суточное мониторирование АД: АД ср. суточное – 155/95 мм рт. ст., ср. дневное – 165/98 мм рт. ст., ср. ночное – 145/92 мм рт. ст. Стойкая систоло-диастолическая артериальная гипертензия с достаточным снижением АД в ночное время (тип dippers), избыточная вариабельность АД.
* Велоэргометриченский тест: объем выполненной нагрузки: 25 вт х 3 мин, 50 вт х 3 мин 14 с. Проба прекращена из-за развития приступа загрудинных болей, одышки, которые сопровождались появлением горизонтальной депрессии сегмента ST в отведениях V4- V6 1,4-1,8 мм. Период восстановления – 6 мин 55 с. *Заключение*: проба положительная, показатели физической нагрузки соответствуют III ФК стенокардии напряжения, реакция АД по гипертоническому типу (макс. АД -185/110 мм рт ст).
* Эхокардиография: фиброз створок аортального кольца с кальцинатами в фиброзном кольце. Размеры камер сердца в пределах нормы. Глобальная (фракция выброса – 60%) и локальная систолические функции в норме. Гипертрофия стенок левого желудочка: толщина межжелудочковой перегородки – 1,25 см; задней стенки левого желудочка – 1,3 см. Диастолическая дисфункция левого желудочка по 1-му типу.
* Дуплексное сканирование артерий: стенозы бифуркации левой сонной артерии -20–25%; подколенной артерии слева и подвздошной артерии справа - 30–35%.
* Тест 6-минутной ходьбы – 426 м.
* Функция внешнего дыхания: диагностированы легкие нарушения по обструктивному типу: ЖЕЛ – 78% (норма >80%), ОФВ1 – 69% (норма >80%), индекс отношения ОФВ1/ЖЕЛ – 78% (норма >75%); тест с сальбутамолом на обратимость обструкции – 10% (отрицательный), при норме прироста ОФВ1 > 15%.
Анамнез жизни
* Hаследственность: отец умер в 56 лет от острого инфаркта миокарда. Мать страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа;
* курит (индекс табакокурения 19 пачко-лет), алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергических реакций на лекарственные средства и пищевые продукты не отмечает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Телосложение правильное, вес 89 кг, рост 172 см, индекс массы тела – 29,1. Щитовидная железа и периферические лимфоузлы не увеличены. Пульсация на а. dorsalis pedis снижена на обеих стопах. Кожа стоп при пальпации прохладная. Периферических отеков нет. Перкуторно над всей поверхностью легких определяется звук с коробочным оттенком, дыхание жесткое, при форсированном выдохе появляются сухие свистящие хрипы. Число дыханий – 18 в мин. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, ЧСС 84 уд/мин, АД 160/95 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Дополнительная информация
АД у пациента стабилизировалось на цифрах 125-135/80-85 мм рт ст, однако стал беспокоить сухой надсадный кашель вечером и ночью. Данные спирографии без динамики. Неблагоприятная побочная реакция связана, по-видимому, с приемом ингибитора АПФ.
