Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Скорая медицинская помощь - кейс 38

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 62 года доставлен бригадой СМП с территории больницы.

Жалобы

Сбор жалоб невозможен ввиду тяжести состояния.

Анамнез заболевания

Навещал сына в хирургическом отделении. Со слов сына, жаловался на головокружение, внезапно во время разговора нарушилась артикуляция, затем потерял сознание, медперсоналом вызвана бригада СМП.

Анамнез жизни

Со слов сына в анамнезе гипертоническая болезнь. ОИМ, ОНМК не было.

Объективный статус

* Положение пассивное. Состояние тяжелое. Сознание кома (по ш. Глазго 6б) Зрачки – S = D, обычного размера. Фотореакция сохранена, лицо симметричное. * Дыхание глубокое, ЧД 8-9 в мин. SpO2 82% (Fi02 0.21%) * По Кардиомонитору ритм ФП/ТП? с ЧЖС 89-99 в 1 мин, АД 90/60 (САД 70) мм рт. ст. * Живот симметричный, при пальпации мягкий, немного вздут, перистальтика вялая. * Выполнена катетеризация мочевого пузыря – получено 100 мл концентрированной мочи. * Экспресс тест на определение глюкозы капиллярной крови аппаратом Акку - Чек Актив - 4,8 ммоль/л.

Результаты обследования

Клинический анализ крови

Наименование	Нормы	Результат
Гемоглобин	130,0 - 160,0 муж 120,0 – 140,0 жен	132,0
Гематокрит	35,0 - 47,0	35,7
Лейкоциты	4,00 - 9,00	8,5
Эритроциты	4,00 - 5,70	4,17
Тромбоциты	150,0 - 320,0	258,0
Лимфоциты	17,0 - 48,0	17,8
Моноциты	2,0 - 10,0	5,1
Нейтрофилы	48,00 - 78,00	76,3 (п/я 2%)
Эозинофилы	0,0 - 6,0	1,2
Базофилы	0,0 - 1,0	0,6
СОЭ по Панченкову	2 - 20	22

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат	Норма	Ед. измерения
общий белок	70	65-85	г/л
альбумин	44	35-52	г/л
креатинин	136	45-130	мкмоль/л
мочевина	7.3	3.2-8.2	ммоль/л:
калий	3.9	3.8-5.3	ммоль/л
натрий	133	135-152	ммоль/л
билирубин общий	9	8.5-20.5	мкмоль/л
билирубин прямой	3	3,4-17	мкмоль/л
билирубин непрямой	6	до 16,0	мкмоль/л
аланин-аминотрансфераза	44	0-40	eu/l
аспартат-аминотрансфераза	48	0-40	eu/l
гаммаглутамилтрансфераза	14	7-40	eu/l
амилаза	4,7	3,3-9,0	eu/l
глюкоза	8,1	3,0-6,1	ммоль\л

Коагулограмма

[cols="^25%,^25%,^25%,^25%"] |==== a| *Наименование* a| *Результат* a| *Ед.изм.* a| *Нормы* a| Протромбиновое (тромбопластин.) время a| 11.70 2+^a| сек. (9,0 -15,0) a| Протромбиновый индекс a| 92.31 a| % a| (93.00 - 107.00) a| Международное нормализов. отношение 2+^a| 1.04 a| (0.80 - 1.20) |====

КОС и газы крови

Определение КОС и газов крови

[cols="^25%,^25%,^25%,^25%"] |==== a| *Наименование* a| *Результат* a| *Ед.изм.* a| *Нормы* a| рН a| 7.310 2+| (7.350 - 7.450) a| рСО2 a| 49.0 a| mmHg a| (35.0 - 45.0) a| рО2 a| 49.9 a| mmHg a| (80.0 - 100.0) a| HCO3act a| 20.7 a| ммоль/л a| (21.0 - 28.0) a| BE (ecf) a| -5.7< a| ммоль/л a| (1.8 - 3.2) a| O2 SAT a| 68.3 a| % | a| tCO2 a| 48.4 a| ммоль/л | a| BB a| 44.7 a| ммоль/л | a| Калий a| 3.90 a| ммоль/л a| (3.50 - 4.50) a| Натрий a| 137.0 a| ммоль/л a| (135.0 - 148.0) a| Кальций ионизиров. a| 1.14 a| ммоль/л a| (1.12 - 1.32) a| Глюкоза a| 8.70 a| ммоль/л | a| Лактат a| 3.10 a| ммоль/л | |====

Прокальцитонин

0,004 нг/мл (0 - 0,046 нг/мл)

Тромбоэластограмма (ТЭГ)

R 30 мин (9-27 мин) R — время реакции, или тромбоэластографическая константа тромбопластина K 19 мин (2-9 мин) К — время свертывания крови, или тромбоэластографическая константа тромбина МА = 200 мм (50-56 мм) mА — максимальная амплитуда, характеризует максимальную плотность образовавшегося сгустка.

Результаты обследования

МРТ головного мозга

*Заключение:* МР картина многоочагового ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА с обеих сторон. Очаговые изменения интенсивности МР сигнала в веществе головного мозга, вероятно, дисциркуляторного характера. Смешанная заместительная гидроцефалия. Формирующееся «пустое» турецкое седло.

ЭКГ

Вопросы по задаче

План обследования

К лабораторным исследованиям, которые необходимо выполнить в СтОСМП, относят

Отметьте все подходящие варианты.

коагулограммуКОС и газы кровитромбоэластограмму (ТЭГ)клинический анализ кровипрокальцитонинбиохимический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

коагулограмму
КОС и газы крови
клинический анализ крови
биохимический анализ крови

Обоснование

Таблица 3. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» * Общий (клинический) анализ крови развернутый * Анализ крови биохимический общетерапевтический * Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический * Исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови * Исследование уровня гомоцистеина в крови * Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) * Исследование кислотно-основного состояния и газов крови * Исследование уровня натрия в крови * Исследование уровня калия в крови * Исследование уровня хлоридов в крови * Общий (клинический) анализ мочи https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#tab3[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

УЗИ брюшной полостиЭКГобзорная рентгенограмма костей черепаУЗИ плевральных полостейэлектроэнцефалографияМРТ головного мозга

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ЭКГ
МРТ головного мозга

Обоснование

Всем пациентам с ишемическим инсультом и ТИА необходимо проведение ЭКГ в 12 отведениях, для диагностики аритмий и ишемических изменений миокарда. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#paragraph_fg7h2e[(1)]

Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» с целью дифференциальной диагностики и определения последующей тактики лечения проведение бесконтрастной КТ или МРТ в экстренном порядке. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_bu4ii3[(1)]

Диагноз

На основании объективного обследования, лабораторных и инструментальных данных больному можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

ОКСпST. Кардиогенный шокОНМК по типу ишемии в бассейне средней мозговой артерии (СМА)ОНМК по геморрагическому типу в бассейне средней мозговой артерии (СМА)СД декомпенсация. Гипергликемическая кома

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ОНМК по типу ишемии в бассейне средней мозговой артерии (СМА)

Обоснование

Критерии установления диагноза ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки. Клиническая картина является основой для диагностики ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки. Указанные в п. 1.6 синдромы являются клиническим критериями установления данных заболеваний. Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга являются важными инструментами в диагностике ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки. Однако следует помнить об ограничениях нейровизуализации, особенно при использовании ее в качестве преобладающего или единственного источника информации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#paragraph_g67s1k[(1)]

Диагноз

Пациенту в экстренном порядке необходима консультация врача

Отметьте все подходящие варианты.

кардиологанейрохирурганеврологасосудистого хирурга

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

невролога

Обоснование

Рекомендуется осмотр пациента с предположительным диагнозом ИИ/ТИА врачом-неврологом не позднее 10 минут от момента поступления пациента в стационар. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_c9d9no[(1)]

Лечение

Препаратом, применяемым для тромболитической терапии, является

Отметьте все подходящие варианты.

гепарин низкомолекулярныйпрокаинамидалтеплазаэтилметилгидроксипиридина сукцинат

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

алтеплаза

Обоснование

Рекомендуется проведение внутривенной тромболитической терапии, путем введения алтеплазы** для пациентов, у которых лечение может быть начато в течение 4,5 часов после возникновения симптомов ишемического инсульта или последнего известного времени, когда у пациента не наблюдалось этих симптомов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_tg74qt[(1)]

Лечение

Противопоказанием к внутривенной тромболитической терапии является

Отметьте все подходящие варианты.

артериальная гипотензия с цифрами артериального давления 90/60транзиторная ишемическая атака в предшествующие 12 месяцевтяжело протекающий инсультсахарный диабет 2 типа на инсулинотерапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тяжело протекающий инсульт

Обоснование

Одним из противопоказаний к внутривенной ТЛТ является: * Тяжело протекающий инсульт (оценка по шкале NIHSS более 25 баллов и/или наличие выраженных изменений мозга по данным КТ и/или МРТ). Нейрореаниматология : практическое руководство / В. В. Крылов, С. С. Петриков, Г. Р. Рамазанов, А. А. Солодов. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 176 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477540/?anchor=list_item_dpc9gr#list_item_dpc9gr[(1)]

Лечение

У пациентов с ишемическим инсультом, вызванным окклюзией крупной артерии (не менее чем половины бассейна средней мозговой артерии) рекомендуемым методом лечения является

Отметьте все подходящие варианты.

внутрисосудистая тромбэкстракциядекомпрессивная краниотомияназначения двойной антиагрегантной терапиипластика позвоночной артерии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

внутрисосудистая тромбэкстракция

Обоснование

Рекомендуется использовать для выполнения ВСТЭ стент-ретриверы, аспирационные катетеры или их комбинации, в отношении которых доказаны эффективность и безопасность при восстановлении перфузии не менее чем половины бассейна СМА (Модифицированная шкала восстановления перфузии при ишемическом инсульте (mTICI, Приложение Г10) mTICI 2b - 3), т.к. максимальная реперфузия обеспечивает лучший функциональный исход. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_n1amrr[(1)]

Лечение

В качестве респираторной поддержки данному больному показана

Отметьте все подходящие варианты.

интубация трахеи и ИВЛинсуфляция О2 через носовые канюли 4 л/минэкстракорпоральная мембранная оксигенациямеханическая поддержка кровообращения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

интубация трахеи и ИВЛ

Обоснование

Рекомендуется поддержание проходимости дыхательных путей и искусственная, либо вспомогательная вентиляция легких пациентам с острым инсультом при снижении уровня сознания или развитии бульбарной дисфункции, которая приводит к нарушениям функционирования дыхательных путей. Рекомендуется рассмотреть возможность ранней интубации трахеи с целью профилактики вторичного гипоксического повреждения мозга у пациентов с инсультом и оценкой по шкале комы Глазго (GCS, Приложение Г7) < 9 баллов, признаками повышенного внутричерепного давления, генерализованными судорожными приступами, инфарктом мозга, занимающим > 2/3 территории средней мозговой артерии, наличием смещения срединных структур при нейровизуализации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_3hn6e7[(1)]

Лечение

При оценке вида дыхательной недостаточности, учитывая показатели газов артериальной крови, о гиперкапнии говорят при

Отметьте все подходящие варианты.

РаСО2 >45 мм. рт. стповышении индекса оксигенации более 200 мм рт. стповышении РаО2 более 110 мм рт. стнарастании EtCO2 ≥ 20 мм рт. ст

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

РаСО2 >45 мм. рт. ст

Обоснование

Гиперкапния диагностируется при увеличении уровня РаСО2 больше 45 мм рт.ст. Кардиология : национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460924/?anchor=paragraph_msfpd3#paragraph_msfpd3[(1)]

Лечение

Не рекомендуется снижение артериального давления у пациентов с ишемическим инсультом, если оно не превышает _____ мм рт. ст

Отметьте все подходящие варианты.

140/90200/110160/100220/120

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

200/110

Обоснование

Не рекомендуется снижение артериального давления у пациентов с ишемическим инсультом, которые не получают реперфузионную терапию, при отсутствии у них выраженной артериальной гипертензии (> 200/110 мм рт. ст.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_uj1da3[(1)]

Лечение

К базовым принципам коррекции внутричерепной гипертензии относят

Отметьте все подходящие варианты.

мягкую гипервентиляциюподдержание искусственной гипотензииагрессивную инфузионную терапиювведение гипотонических растворов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

мягкую гипервентиляцию

Обоснование

Рекомендуется в качестве временной терапии – кратковременная мягкая гипервентиляция (целевой уровень рСО2 = 30 – 34 мм рт. ст.) у пациентов с ухудшением неврологического статуса в результате отека мозга. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_6blcl5[(1)]

Лечение

При неэффективности консервативной терапии повышенного ВЧД рекомендована

Отметьте все подходящие варианты.

консультация врача-нейрохирургаэндоваскулярная эмболизация среднемозговой артериитромболитическая терапияэкстракорпоральная мембранная оксигенация

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

консультация врача-нейрохирурга

Обоснование

Рекомендуется ранняя консультация врача-нейрохирурга при высоком риске развития злокачественного отека мозга. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_l6481f[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

ОНМК по типу ишемии в бассейне средней мозговой артерии (СМА)

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

ОНМК по типу ишемии в бассейне средней мозговой артерии (СМА)