Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Терапия - кейс 441

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 33 года обратилась к врачу общей практики.

Жалобы

На покраснение кожи в области скул и щёк в виде «бабочки», которое становится заметнее после инсоляции; на слабость, быструю утомляемость; рецидивирующие эрозии на слизистой щёк; боль и тугоподвижность в мелких суставах кистей, истончение и выпадение волос; отечность лица.

Анамнез заболевания

Больной себя считает около двух лет, когда стали появляться "синячки" по всему телу при минимальном физическом воздействии, язвы в полости рта, беспричинные носовые кровотечения. Обследовалась в поликлинике по месту жительства, была выявлена тромбоцитопения (70*109/мл). Заболевание связали с приемом лекарственных препаратов (в течение 1 месяца до этого принимала Найз 3-4 раза в неделю для купирования болей в правом боку). На основании данных анамнеза и общего анализа крови был выставлен диагноз – медикаментозная тромбоцитопения. Найз был отменен, постоянная терапия не назначена. Язвы в ротовой полости, синячки по всему телу сохранялись. Через полгода присоединились периодические боли и припухлость в мелких суставах кистей, преимущественно утром, сопровождающиеся скованностью в них в течение 15- 20 минут. Год назад во время медосмотра были обнаружены изменения в общем анализе мочи (лейкоциты 10-12 в п/зр, эритроциты 1-2 в п/зр, белок 0,099 г/л), обратилась к терапевту, выставлен диагноз: пиелонефрит, назначен канефрон. Через месяц после этого боли в суставах и общая слабость усилились, тогда же появилась гиперемия на лице в области щёк и скул в виде «бабочки». Последнее время отмечает нарастание общей слабости, интенсивное выпадение волос, отечность лица по утрам, яркую гиперемию щёк, усиление суставного синдрома.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания – пиелонефрит в 27 лет (во время беременности). Гепатит, туберкулез, сахарный диабет отрицает. Операции отрицает. Гемотрансфузия однократно в 25 лет (во время родов). Аллергию отрицает. Наследственность не отягощена. Работает учителем, профессиональной вредности нет. Беременности-3, роды -1, абор-1, выкидыш-1. Вредных привычек нет.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост-167 см, вес- 62 кг, ИМТ- 22,23 кг/м2. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в ротовой полости на слизистой щек и неба видны безболезненные эрозии. Энантемы нет. На лице фиксированная эритема в виде «бабочки». Отечность век. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система: лучезапястные суставы припухлые и болезненные при пальпации. В легких перкуторный звук легочной, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости в норме, тоны ясные, ритмичны. АД – 108/64 мм рт. ст., ЧСС 72 в мин, пульс 72 в мин. Язык влажный, зев спокоен. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.

Результаты обследования

Общий анализ крови

Гемоглобин 98 г/л, эритроциты 3,8х1012/л, гематокрит 31,7%, лейкоциты 3,6х109/л, тромбоциты 100х109/л, скорость оседания эритроцитов 24 мм/ч.

Общий анализ мочи

Цвет – светло-жёлтый, прозрачная, удельный вес 1009, белок 1,0, рН 7,0, лейкоциты 2-3 в п/зр, эритроциты неизмененные 12-13 в п/зр.

Антинуклеарные антитела

1:1080

Биохимический анализ крови

Калий 4,6 ммоль/л, креатинин 118 мкмоль/л, СКФ 53 мл/мин, натрий 135 ммоль/л, альбумин 32,1 г/л, АЛТ 30 е/л, мочевина 5,2 ммоль/л, ЩФ 96 е/л, мочевая кислота 350 мкмоль/л, АСТ 26 е/л, общ билирубин 6,8 мкмоль/л, ггт 29 е/л, общ. белок 56,7 г/л, глюкоза 4,2 ммоль/л.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми методами обследования для проведения диагностики в данном случае являются

Отметьте все подходящие варианты.

антинуклеарные антителаобщий анализ мочиантитела к циклическому цитруллинированному пептидуобщий анализ кровибиохимический анализ кровирентгенография кистей

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антинуклеарные антитела
общий анализ мочи
общий анализ крови
биохимический анализ крови

Обоснование

Антинуклеарный фактор выявляют у 95% больных СКВ, обычно в высоким титре; его отсутствие в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против диагноза СКВ. Внутренние болезни : Т. II. : учебник / под ред. Мартынова А. И. , Кобалава Ж. Д. , Моисеева С. В. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=paragraph_2pf6ua#paragraph_2pf6ua[(1)]

При системной красной волчанке в общем анализе мочи обнаруживают протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита. Внутренние болезни : Т. II. : учебник / под ред. Мартынова А. И. , Кобалава Ж. Д. , Моисеева С. В. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=paragraph_u817jb#paragraph_u817jb[(1)]

Увеличение СОЭ - часто развивается при СКВ, но слабо коррелирует с активностью заболевания. Развитие лейкопении (обычно лимфопении) связано с активностью заболевания. Гипохромная анемия может быть обусловлена хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением, приемом некоторых ЛС. Аутоиммунная гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса наблюдается у 10-20% больных. Тромбоцитопения обычно развивается у пациентов с АФС. Очень редко возникает аутоиммунная тромбоцитопения, связанная с синтезом АТ к тромбоцитам. Внутренние болезни : Т. II. : учебник / под ред. Мартынова А. И. , Кобалава Ж. Д. , Моисеева С. В. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=paragraph_2en5hb#paragraph_2en5hb[(1)]

Изменения биохимических показателей неспецифичны и определяются тем, какой внутренний орган подвергся наибольшему поражению. Внутренние болезни : Т. II. : учебник / под ред. Мартынова А. И. , Кобалава Ж. Д. , Моисеева С. В. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=paragraph_6bi6hn#paragraph_6bi6hn[(1)]

План обследования

В пользу предполагаемого диагноза будет свидетельствовать выявление

Отметьте все подходящие варианты.

антител к двуспиральной ДНКантител к миелопероксидазеантител к протеиназе-3антинейтрофильных цитоплазматических антителантител к тиреопероксидазеантител к антигенам Смитта (Sm)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антител к двуспиральной ДНК
антител к антигенам Смитта (Sm)

Обоснование

АТ к двуспиральной ДНК, АТ-Sm – основные иммунологические критерии СКВ (ACR, 1997). https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системной красной волчанки. Ассоциация ревматологов России.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#table_67unlp[(1)]

Диагноз

Наиболее вероятным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Системная красная волчанкаПсориатический артритСистемный васкулитСеронегативный ревматоидный артрит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Системная красная волчанка

Обоснование

В соответствии с диагностическими критериям СКВ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системной красной волчанки. Ассоциация ревматологов России.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#Диагностические_критерии_СКВ_acr_1997[(1)]

Диагноз

Для данного заболевания наиболее характерна +_______________+ анемия

Отметьте все подходящие варианты.

апластическаягемолитическаяжелезодефицитнаяВ12-дефицитная

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гемолитическая

Обоснование

Гемолитическая анемия является одним из диагностических критериев СКВ (ACR, 1997). https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системной красной волчанки. Ассоциация ревматологов России.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#list_item_4kak3j[(1)]

Диагноз

Для данного заболевания характерно поражение

Отметьте все подходящие варианты.

почеккишечникавестибулярного аппаратапечени

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

почек

Обоснование

Согласно диагностическим критериям СКВ (SLICC,2012г.) при данном заболевании поражаются почки, кожа, ЦНС, возникают гематологические нарушения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системной красной волчанки. Ассоциация ревматологов России.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#Диагностические_критерии_СКВ_slicc_2012г[(1)]

Лечение

В качестве терапии пациентке следует назначить

Отметьте все подходящие варианты.

циклофосфан и мофетила микофенолатметотрексат и фолиевую кислотугидроксихлорохин и преднизолонсульфасалазин и диклофенак

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гидроксихлорохин и преднизолон

Обоснование

Аминохинолиновые препараты при отсутствии противопоказаний должны назначаться всем без исключения больным СКВ.ГК гормоны в терапии СКВ занимают особое место и их назначение является обязательным при средней и высокой активности СКВ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системной красной волчанки. Ассоциация ревматологов России.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#paragraph_49uui3[(1)]

Лечение

При выявлении активного волчаночного нефрита терапия начинается с глюкокортикостероидов и

Отметьте все подходящие варианты.

цитостатиковгенно-инженерных биологических препаратовколхицинанестероидных противовоспалительных препаратов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

цитостатиков

Обоснование

При выявлении активного волчаночного нефрита основная терапия включает в себя ГКС и цитостатики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системной красной волчанки. Ассоциация ревматологов России.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#paragraph_q6td8a[(1)]

Лечение

Пациентке следует назначить гидроксихлорохин +______+ мг в сутки

Отметьте все подходящие варианты.

500-7001000-1200200-400100-300

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

200-400

Обоснование

Гидроксихлорохин назначается в дозе 200-400 мг в день https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системной красной волчанки. Ассоциация ревматологов России.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#paragraph_s8vvpr[(1)]

Лечение

Пациентка на повторном приеме, принимает гидроксихлорохин, планирует беременность. Гидроксихлорохин следует

Отметьте все подходящие варианты.

отменить в III триместреотменить до наступления беременностипродолжать принимать во всех триместрахпринимать только в I триместре

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

продолжать принимать во всех триместрах

Обоснование

По показаниям терапия антималярийными препаратами может быть продолжена при беременности (уровень доказательности II). Гидроксихлорохин – антималярийный препарат выбора у фертильных женщин при необходимости терапии (уровень доказательности IV). https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomendaciiberemennostkoshelevax_1/[Клинические рекомендации по планированию беременности и наблюдению за беременными с системной красной волчанкой. Кошелева Н.М. 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomendaciiberemennostkoshelevax_1/#Антималярийные_препараты_usfda_категория_С[(1)]

Лечение

При наличии суточной протеинурии > 0,5 г, помимо терапии глюкокортикоидами и цитостатиками, назначаются

Отметьте все подходящие варианты.

блокаторы ангиотензиновых рецепторовдигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналовнедигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналовдиуретики

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

блокаторы ангиотензиновых рецепторов

Обоснование

При наличии протеинурии > 0,5 г/24 часа назначаются блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов снижают протеинурию на 30%, значительно уменьшают риск удвоения креатинина и развитие терминальной почечной недостаточности у больных с недиабетической нефропатией. Ангиотензин-конвертирующие ферменты и блокаторы рецепторов превосходят по эффективности блокаторы кальциевых каналов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системной красной волчанки. Ассоциация ревматологов России.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sistemnaya_krasnaya_volchanka__11/#list_item_vu0n2u[(1)]

Лечение

При хронической болезни почек в качестве ренопротекции и контроля АГ рекомендована диета с ограничением

Отметьте все подходящие варианты.

поваренной солисложных углеводовжироврастительной клетчатки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

поваренной соли

Обоснование

Для достижения необходимой эффективности лечения АГ и ренопротекции пациентам с ХБП С1-С5Д в отсутствие противопоказаний мы рекомендуем стремиться к умеренному снижению пищевого потребления хлорида Na до 100 ммоль/сутки (5 г/сутки). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#list_item_rhgq1p[(1)]

Вариатив

Пациентка относится к _____ группе состояния здоровья

Отметьте все подходящие варианты.

IIIIIбIIIIа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

IIIа

Обоснование

IIIа группа здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/[Приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/#list_item_ng0642[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Системная красная волчанка

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Системная красная волчанка