Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 24

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина, 77 лет, наблюдается у кардиолога в поликлинике по месту жительства. Направлен к аритмологу.

Жалобы

На немотивированную слабость, одышку при ходьбе до 100 метров или подъёме на 1 лестничный пролёт, головокружение.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение 2-х лет, когда впервые в жизни стал отмечать появление выраженного головокружения и немотивированной слабости. За медицинской помощью обратился после первого синкопального состояния. При регистрации ЭКГ бригадой СМП выявлена полная атриовентрикулярная блокада, по поводу которой в условиях кардиохирургического отделения по месту жительства выполнена имплантация однокамерного ЭКС в режиме желудочковой стимуляции (VVI). После имплантации ЭКС синкопальные состояния не рецидивировали. Однако, в течение последующего года стал отмечать прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, появление отёков нижних конечностей, головокружения. Страдает гипертонической болезнью, максимальные цифры АД 180/100 мм рт.ст., привычные 140/90 мм рт.ст. Постоянно принимает периндоприл 5 мг вечером, индапамид 1,5 мг утром, бисопролол 2,5 мг утром

Анамнез жизни

• пенсионер, профессиональных вредностей не имел • бросил курить в 45 лет, алкоголем не злоупотребляет • травм и операций не было • аллергических реакций не было • наследственный анамнез по сердечно-сосудистой патологии не отягощен

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледной окраски, умеренной влажности. Дыхание с жёстким оттенком, проводится над всеми отделами, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Ритм правильный. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 65 уд/мин, пульс 65 уд/мин, АД 150/90 мм.рт.ст. Шумы отчетливо не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень +2 см из-под реберной дуги. Голени и стопы отёчны.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Лейкоциты 8,2*109/л (N: 4–10 *109/л); Эритроциты 4,44*1012/л (N: 3,8–5,8*1012/л); Гемоглобин 139 г/л (N: 126–174 г/л)

Натрийуретические гормоны

NT-proBNP 560 пг/мл

Уровень креатинина крови, трансаминаз, электролитов

Калий 4,9 ммоль/л (N: 3,5–5,0) Креатинин 118 мкмоль/л (N: 62–106 мкмоль/л) АСТ 44 МЕ/л (N до 40 МЕ/л) АЛТ 58 МЕ/л (N до 41 МЕ/л) Билирубин общий 22,4 мкмоль/л (N: 0–21 мкмоль/л) Билирубин прямой 4,6 мкмоль/л (N: 0–3,4 мкмоль/л)

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация электрокардиограммы

В желудочках ритм ЭКС с ЧСС 70/мин, в предсердиях синусовый ритм

Трансторакальная ЭхоКГ

Расширены полости обоих предсердий. Перегородки прослеживаются на всем протяжении. Сбросы с уровня перегородок не регистрируются. Незначительная гипертрофия миокарда ЛЖ. Неопределенное движение МЖП. Показатели глобальной систолической функции миокарда ЛЖ не снижены, ФВ ЛЖ-51 %. Сегментарных нарушений сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Показатели глобальной систолической функции миокарда ПЖ в норме, FACrv – 46 %. Стенки аорты уплотнены. Аортальный клапан трехстворчатый. Створки уплотнены. Аортальная регургитация 0-1 степени, незначительная по объему. Створки митрального клапана уплотнены. Митральная регургитация 0-1 степени, незначительная по объему. Трикуспидальная регургитация 1 ст, незначительная по объему. Легочная артерия не расширена. Регургитация на клапане 0-1 ст., незначительная по объему. Расчетное давление в ЛА=38 мм рт.ст., повышено. Жидкость в полости перикарда, плевральных синусах не лоцируется. В правых отделах сердца тень электрода.

Тестирование электрокардиостимулятора

ЭКС в режиме желудочковой стимуляции (VVI) с базовой частотой стимуляции 60/мин. Аритмических событий по монитору ЭКС не выявлено. Сопротивление электрода в норме. Чувствительность электрода в норме. Порог стимуляции минимальный. Заряд батареи достаточный. *Заключение:* функция ЭКС и электрода не нарушена.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

общий анализ кровиобщий холестерин и его фракцииуровень тропонинаобщий анализ мочинатрийуретические гормоныуровень креатинина крови, трансаминаз, электролитов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общий анализ крови
натрийуретические гормоны
уровень креатинина крови, трансаминаз, электролитов

Обоснование

Для исключения анемии и других причин, приводящих к одышке, назначается развернутый общий анализ крови (класс рекомендаций I, уровень доказанности C). https://library.mededtech.ru/rest/documents/Fomin%20IV-112[Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)», 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Fomin%20IV-112/#paragraph_ud1jv[(1)]

Исследование содержания в крови натрийуретических гормонов (BNP и NTproBNP) показано для исключения альтернативной причины одышки и определения прогноза. Диагностически значимыми являются уровень BNP более 35 пг/мл, уровень NT-proBNP – более 125 пг/мл [15–22] (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C). https://library.mededtech.ru/rest/documents/Fomin%20IV-112[Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)», 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Fomin%20IV-112/#paragraph_79umu[(1)]

Биохимический анализ крови: содержание натрия, калия, кальция, мочевины, печеночных ферментов, билирубина, ферритина и расчет общей железосвязывающей емкости крови, расчет СКФ на основании содержания креатинина в крови по формуле CKD-EPI, соотношения альбумин/креатинин в моче и оценка функции щитовидной железы. Перечисленные исследования показаны в следующих случаях: перед началом приема диуретиков, средств, подавляющих РААС, и антикоагулянтов для контроля их безопасности, для выявления устранимых причин СН (например, гипокальциемии и дисфункции щитовидной железы) и сопутствующих заболеваний (например, дефицита железа) для определения прогноза (класс рекомендаций I, уровень доказанности C). https://library.mededtech.ru/rest/documents/Fomin%20IV-112[Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)», 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Fomin%20IV-112/#paragraph_t56dv[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

сцинтиграфия миокардаМРТ сердцатестирование электрокардиостимуляторатрансторакальная ЭхоКГрегистрация электрокардиограммыстресс ЭКГ проба

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тестирование электрокардиостимулятора
трансторакальная ЭхоКГ
регистрация электрокардиограммы

Обоснование

При подозрении на нарушение функции работы ЭКС необходимо выполнить тестирование аппарата. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Fomin%20IV-112[Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)», 2017]

Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована для оценки структуры, систолической и диастолической функции миокарда, в том числе у пациентов, находящихся на лечении, потенциально повреждающем миокард (например, химиотерапия), а также для выявления и оценки клапанной патологии, оценки прогноза (класс рекомендаций I, уровень доказанности C). https://library.mededtech.ru/rest/documents/Fomin%20IV-112[Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)», 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Fomin%20IV-112/#paragraph_5mm1q[(1)]

ЭКГ в 12-ти отведениях рекомендована для определения ритма сердца, ЧСС, ширины и формы комплекса QRS, а также выявления иных важных нарушений. ЭКГ помогает определить дальнейший план лечения и оценить прогноз. Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической СН (класс рекомендаций I, уровень доказанности C). https://library.mededtech.ru/rest/documents/Fomin%20IV-112[Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)», 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Fomin%20IV-112/#paragraph_9mffu[(1)]

Диагноз

Анализируя полученные данные, диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Атриовентрикулярная блокада 3 степени. Имплантация однокамерного ЭКС в режиме стимуляции VVI. Синдром ЭКС. Гипертоническая болезнь, III степени, III стадии, риск ССО 4. ХСН IIБ, ФК 3 по NYHAАтриовентрикулярная блокада 2 степени. Имплантация однокамерного ЭКС в режиме стимуляции VVI. Дисфункция ЭКС. Гипертоническая болезнь I стадии, II степени, риск ССО 2. ХСН IIБ, ФК 3 по NYHAАтриовентрикулярная блокада 1 степени. Имплантация однокамерного ЭКС в режиме стимуляции VVI. Дислокация электрода. Гипертоническая болезнь III степени, I стадии, риск ССО 2. ХСН IIБ, ФК 3 по NYHAАтриовентрикулярная блокада 3 степени. Имплантация однокамерного ЭКС в режиме стимуляции VVI. Истощение батареи питания ЭКС. Гипертоническая болезнь II степени, III стадии, риск ССО 3. ХСН IIБ, ФК 2 по NYHA

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Атриовентрикулярная блокада 3 степени. Имплантация однокамерного ЭКС в режиме стимуляции VVI. Синдром ЭКС. Гипертоническая болезнь, III степени, III стадии, риск ССО 4. ХСН IIБ, ФК 3 по NYHA

Обоснование

На основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных и инструментальных методов исследования можно установить, что явления сердечной недостаточности не связаны с нарушением функции ЭКС, но имеющийся режим стимуляции не физиологичен для данного пациента. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_s2mr3#paragraph_s2mr3[(1)]

Диагноз

Основной причиной развития синдрома кардиостимулятора у данного пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

имплантация желудочкового электрода в неправильную позициюдислокация желудочкового электроданефизиологичный режим кардиостимуляцииповреждение желудочкового электрода

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нефизиологичный режим кардиостимуляции

Обоснование

Диагноз

Физиологичной стимуляцией для данного пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

однокамерная стимуляция предсердий (AAI)однокамерная стимуляция желудочков (VVI)бивентрикулярная ресинхронизирующая стимуляция (CRT)двухкамерная последовательная стимуляция предсердий и желудочков (DDD)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

двухкамерная последовательная стимуляция предсердий и желудочков (DDD)

Обоснование

Пациентам с приобретенными ПЖБ и синусовым ритмом рекомендуется двухкамерная стимуляция (DDD) с использованием частотно-адаптивной функции (DDDR) при наличии хронотропной недостаточности СУ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_138[Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_138/#list_item_ndh43[(1)]

Диагноз

Функция частотной адаптации данному пациенту будет

Отметьте все подходящие варианты.

абсолютно показанане показана, при условии нормализации собственного атриовентрикулярного проведениянеобходима только при наличии сопутствующей хронотропной некомпетентностине показана

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

необходима только при наличии сопутствующей хронотропной некомпетентности

Обоснование

Пациентам с приобретенными ПЖБ и синусовым ритмом рекомендуется двухкамерная стимуляция (DDD) с использованием частотно-адаптивной функции (DDDR) при наличии хронотропной недостаточности СУ https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_138[Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_138/#list_item_ndh43[(1)]

Лечение

Данному пациенту для лечения ХСН показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторовантиаритмических препаратов III класса, омега-3 полиненасыщенных жирных кислотинотропных препаратов, гепарина и его производныхцитопротекторов, периферических вазодилаторов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов

Обоснование

Основными группами препаратов для лечения ХСН являются ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, антагонисты рецепторов неприлизина https://library.mededtech.ru/rest/documents/Fomin%20IV-112[Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)», 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Fomin%20IV-112/#paragraph_55gvl[(1)]

Лечение

Для улучшения состояния пациента и улучшения прогноза заболевания пациенту показан прием

Отметьте все подходящие варианты.

сердечных гликозидов, омега 3 полиненасыщенных жирных кислотцитопротекторов, блокаторов кальциевых каналовантагонистов минералокортикоидных рецепторов, антагонистов рецепторов неприлизинаамиодарона, нитратов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антагонистов минералокортикоидных рецепторов, антагонистов рецепторов неприлизина

Обоснование

Лечение

Данному пациенту повторное оперативное вмешательство

Отметьте все подходящие варианты.

не показанопоказанопоказано только при неэффективности электрической кардиоверсиипоказано только при неэффективности медикаментозной терапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

показано

Обоснование

У пациента имеет место быть нефизиологическая стимуляция желудочков без синхронизации с собственным ритмом предсердий, что является одним из основных факторов развития синдрома электрокардиостимулятора. Оптимальным способом терапии является замена ЭКС/режима стимуляции на физиологичный. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_s2mr3#paragraph_s2mr3[(1)]

Лечение

Данному пациенту показана

Отметьте все подходящие варианты.

добавление предсердного электрода и переключение ЭКС в режим предсердной стимуляцииэксплантация однокамерного ЭКС с реимплантацией на двухкамерный с добавлением предсердного электродаэксплантация однокамерного ЭКС с реимплантацией на однокамерный кардиовертер-дефибрилляторэксплантация однокамерного ЭКС с реимплантацией на трехкамерный с добавлением предсердного электрода и левожелудочкового электрода

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эксплантация однокамерного ЭКС с реимплантацией на двухкамерный с добавлением предсердного электрода

Обоснование

Пациентам с приобретенными ПЖБ и синусовым ритмом рекомендуется двухкамерная стимуляция (DDD) с использованием частотно-адаптивной функции (DDDR) при наличии хронотропной недостаточности СУ https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_138[Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_138/#list_item_ndh43[(1)]

Вариатив

Пациентам с имплантированным ЭКС реабилитация

Отметьте все подходящие варианты.

не показанапоказана в санаториях федерального значенияпоказана в условиях терапевтического стационара по месту жительствапоказана в местных санаториях

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

не показана

Обоснование

Пациенты с имплантированными ЭКС в реабилитации не нуждаются. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_138[Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_138/#paragraph_lmhie[(1)]

Вариатив

Последующие контрольные визиты по плановому программированию ЭКС должны проводиться

Отметьте все подходящие варианты.

дважды в первые 6 месяцев, затем каждые 6 месяцев1 раз в 2 года1 раз в годежемесячно

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

дважды в первые 6 месяцев, затем каждые 6 месяцев

Обоснование

Пациенты с имплантированным однокамерным ЭКС должны быть осмотрены дважды в течение полугода после имплантации и затем ежегодно; пациенты с двухкамерными ЭКС – дважды в первые 6 месяцев, затем каждые полгода. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_138[Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_138/#paragraph_4chui[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Атриовентрикулярная блокада 3 степени. Имплантация однокамерного ЭКС в режиме стимуляции VVI. Синдром ЭКС. Гипертоническая болезнь, III степени, III стадии, риск ССО 4. ХСН IIБ, ФК 3 по NYHA

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз